Оглушенный и гибернированный миокард при ишемической болезни сердца: особенности патогенеза, возможности диагностики, фармакологической и немедикаментозной коррекции (15.08.2011)

Автор: Школьник Евгений Леонидович

Ишемизированное – соответствующее нормальным показателям перфузии при гиперметаболизме глюкозы.

Гибернированное – характеризующееся умеренно сниженными показателями перфузии и сохраненным метаболизмом.

Рубцовое поражение - значительное снижение перфузии и метаболизма.

Сочетание рубцового поражения и гибернированного миокарда -значительное снижение перфузии при сохраненном метаболизме.

Рис. 6. Состояния миокарда по данным ОФЭКТ и ПЭТ

После шестимесячного лечения больных ХСН в группах триметазидина и милдроната отмечено достоверное уменьшение количества ишемизированных сегментов (с 8,1% до 2,5%, p=0,04 и с 14,4% до 6,7%, p=0,03, соответственно), в отличие от контрольной группы, в которой количество ишемизированных сегментов не изменилось (7,5%) (рис. 7). Однако увеличение числа нормальных сегментов на фоне лечения наблюдалось только в группе триметазидина.

При анализе динамики показателей перфузии, метаболизма и систолического утолщения в ишемизированных сегментах ЛЖ отмечался ряд особенностей. Исходно группы не различались по изучаемым показателям, при этом шестимесячное лечение триметазидином и милдронатом привело к достоверному снижению метаболизма глюкозы до нормальных значений (с 109 (102;120) до 101 (97;114)%, p=0,018 и с 107 (103;112) до 97 (89;103), p<0,01, соответственно), в отличие от группы контроля, в которой уровень метаболизма в ишемизированных сегментах даже увеличился (с 112 (108;127) 112 (108;127) до 119 (107;126)%). Описанные изменения привели к возникновению достоверных различий между группами активной метаболической терапии и контрольной группой (p<0,05 и p<0,01).

Рис. 7. Характеристика состояний сегментов левого желудочка в процессе 6-месячного лечения у больных ХСН.

Особый интерес представляет динамика перфузии, метаболизма и систолического утолщения в гибернированных сегментах ЛЖ. Исходно группы сравнения не различались по изучаемым показателям. При шестимесячном лечении триметазидином в гибернированных сегментах на фоне незначительного увеличения метаболизма глюкозы отмечалось достоверное улучшение систолического утолщения не только по сравнению с исходным состоянием, но и при сопоставлении с подгруппами милдроната и контроля. При этом в подгруппе милдроната после шестимесячного лечения отмечено достоверное ухудшение перфузии, как в сравнении с исходным состоянием, так и с группой контроля, а показатели метаболизма и систолического утолщения при этом не изменялись. В группе контроля отмечено достоверное увеличение метаболизма и незначимое улучшение перфузии.

Оценка перфузии и деформации миокарда по данным ОФЭКТ и ЭхоКГ у больных ХСН на фоне ударно-волновой терапии сердца.

При оценке показателей сегментарной продольной деформации ЛЖ через шесть месяцев после УВТ было отмечено достоверное увеличение деформации (с -8,84+/-0,38% до -8,66+/-0,4% и -9,72+/-0,44%, p<0,01), что свидетельствует об улучшении сократимости ЛЖ. Последнее было обусловлено главным образом восстановлением функции гибернированного миокарда (прирост продольной деформации с -7,52+/-0,5% до -9,18+/-0,53% и -9,63+/-0,59%, p<0.01).

Типичная динамика продольной деформации ЛЖ по данным двухмерной эхокардиографии на фоне УВТ представлена на рис. 8.

18 пациентам, прошедшим первичное и повторное обследование через 6 месяцев после УВТ, была проведена ОФЭКТ с Тс99m-технетрилом (1 пациент отказался от обследования в связи с боязнью замкнутых пространств).

Через 6 месяцев после финального сеанса УВТ было отмечено небольшое, но достоверное улучшение индекса нарушения перфузии миокарда в покое (SRS) с 23,9+/-8,1 до 21,4+/-7,1 баллов (p=0,03).

У пациентов, способных выполнить нагрузку на тредмиле по модифицированному протоколу Bruce (n=12), было отмечено достоверное уменьшение индекса нарушения перфузии на нагрузке (SSS) с 28,2+/-8,4 до 24,6+/-6,4 баллов (p=0,04), несмотря на рост толерантности к нагрузке с 4,0+/-2,2 до 4,7+/-2,4 метаболических единиц (p=0,05).

Рис. 8. Динамика сегментарной продольной деформации ЛЖ у больного ХСН на фоне УВТ.

До лечения отмечалось выраженное снижение деформации в передне-перегородочной области, нормализующееся на малых дозах добутамина. После УВТ отмечено последовательное увеличение деформации к третьему и шестому месяцу после УВТ.

Сопоставление результатов стресс-ЭхоКГ, ОФЭКТ и ПЭТ у больных ХСН

Для сопоставления результатов ПЭТ, ОФЭКТ и стресс-ЭхоКГ у больных ХСН использовалась 20-сегментная модель ЛЖ, принятая при проведении радионуклидных исследований. Учитывая, что локальная сократимость по данным стресс-ЭхоКГ исходно рассчитывалась в 16 сегментах ЛЖ, нами были рассчитаны формулы пересчета из одной сегментарной модели в другую на основании площадей соответствующих сегментов на полярных диаграммах. Этот пересчет был произведен для определения специфичности и чувствительности стресс-ЭхоКГ при выявлении гибернированного миокарда. При этом данные стресс-ЭхоКГ более адекватно и корректно сопоставлялись с результатами радионуклидных исследований, полученных у тех же больных с использованием 20-сегментной модели ЛЖ.

При оценке адекватно визуализировавшихся дисфункциональных сегментов ЛЖ, в которых была получена достоверная информация о перфузии и метаболизме по данным ОФЭКТ и ПЭТ, а также данные о локальной сократимости при стресс-ЭхоКГ с добутамином, было отобрано 368 сегментов, по которым вычислялась чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ с добутамином при сопоставлении с ОФЭКТ и ПЭТ у больных с ХСН и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ.

Из 145 гибернированных сегментов, выявленных при стресс-ЭхоКГ 86 сегментов также оказались гибернированными по данным ПЭТ и ОФЭКТ, еще 43 сегмента по данным радионуклидных методов сочетали гибернированное и рубцовое поражение, а в 16 сегментах преобладала рубцовая ткань.

Из 223 рубцовых сегментов, выявленных при стресс-ЭхоКГ с добутамином 65 сегментов определены как гибернированные по данным ПЭТ и ОФЭКТ, еще в 62 сегментах выявлено сочетание гибернированного и рубцового поражения и только в 96 сегментах подтвержден рубцовый характер поражения.

При подсчете чувствительности и специфичности стресс-ЭхоКГ сегменты с гибернированным миокардом в зоне рубцового поражения (гибернация+рубец) по данным ПЭТ суммировались с гибернированными сегментами. Специфичность определялась как отношение истинно-отрицательных результатов к сумме ложно-положительных и истинно-отрицательных результатов. Чувствительность рассчитывалась как отношение истинно-положительных результатов к сумме истинно-положительных и ложно-отрицательных результатов. Таким образом, специфичность стресс-ЭхоКГ вычислялась по формуле (96)/(96+16) и составила 85,7%. Чувствительность стресс-ЭхоКГ с добутамином в выявлении гибернированного миокарда определялась по формуле (86+43)/(86+65+43+62) и составила 50,4%.

Сопоставление результатов стресс-ЭхоКГ с использованием показателей деформации миокарда по данным двухмерной ЭхоКГ и ОФЭКТ у больных ХСН

В связи с ограниченной доступностью проведения ПЭТ для оценки жизнеспособности миокарда, а также с появлением нового метода количественной оценки сократимости миокарда при эхокардиографическом исследовании нами было проведено сопоставление чувствительности и специфичности стресс-ЭхоКГ с добутамином с использованием показателей деформации миокарда по данным двухмерной ЭхоКГ и ОФЭКТ.

При классификации состояний миокарда по данным ОФЭКТ американским обществом специалистов по ядерной медицине рекомендуется следующий полуколичественный подход:

Жизнеспособные сегменты с нормальной или незначительно сниженной перфузией (0-1 балл).

Нежизнеспособные сегменты с выраженным снижением перфузии (3-4 балла)

Сегменты с сочетанием жизнеспособного миокарда и рубцового поражения (2 балла).

Для сопоставления результатов стресс-ЭхоКГ с использованием показателей деформации миокарда по данным двухмерной ЭхоКГ и ОФЭКТ нами было отобрано 200 сегментов с достоверными данными перфузии и продольной деформации в покое и на малых дозах добутамина. 9 сегментов (4,5%) соответствовали рубцовому поражению, 150 сегментов (75,0%) -жизнеспособному миокарду и 41 сегмент (20,5%) - сочетанию гибернированного миокарда и рубцового поражения. Для дальнейшего сопоставления с ЭхоКГ сегменты с сочетанием гибернированного и рубцового поражения были отнесены к рубцовому поражению.

При традиционной визуальной оценке локальной сократимости в сравнении с ОФЭКТ получены следующие результаты: из 150 жизнеспособных сегментов по данным ОФЭКТ 63 (42,0%) было отнесено к рубцовым сегментам, в 37 сегментах (24,7%) было подтверждено наличие гибернированного миокарда. В оставшихся 50 сегментах (33,3%) по данным визуальной оценки нарушений локальной сократимости выявлено не было. Из 50 рубцовых сегментов в 34 сегментах (68%) был подтвержден рубцовый характер поражения по данным ЭхоКГ, в 10 сегментах (20%) был выявлен гибернированный миокард, а в 6 сегментах (12%) нарушений локальной сократимости выявлено не было.

Таким образом, чувствительность стресс-ЭхоКГ с добутамином в выявлении жизнеспособного миокарда при визуальной оценке при сопоставлении с данными ОФЭКТ составила (37+50)/(37+50+63)=58%, а специфичность составила 34/(34+10+6)=68%.

Для сопоставления результатов стресс-ЭхоКГ с использованием показателей деформации миокарда по данным двухмерной ЭхоКГ и ОФЭКТ нами использовались следующие показатели: продольная сегментарная деформация в покое, продольная сегментарная деформация на малых дозах добутамина и прирост продольной сегментарной деформации, выраженный в процентах от исходного значения. Для каждого из указанных показателей были рассчитаны оптимальные значения чувствительности и специфичности с построением характеристической кривой (ROC-анализ) (рис. 9).

Наиболее чувствительным признаком жизнеспособного миокарда с использованием методики оценки деформации по двумерному изображению является конечно-систолическая деформация на малых дозах добутамина (AUC=0,72, оптимальное значение -5,45%, p<0,001). При этом обеспечивается значительно большая чувствительность в сравнении с визуальным анализом

Рис. 9. Чувствительность и специфичность эхокардиографических показателей в оценке жизнеспособного миокарда у больных ХСН

(82 и 58%, соответственно), однако несколько снижается специфичность (58 и 68%, соответственно).

Для того чтобы определить, имеет ли дополнительную предсказательную ценность к визуальному анализу показатели деформации миокарда, нами был проведен многофакторный логистический регрессионный анализ (табл. 1).

Таблица 1.

Многофакторный логистический регрессионный анализ независимой предсказательной ценности показателей деформации в определении жизнеспособного миокарда у больных ХСН.

Показатель Оценка деформации по двухмерному изображению Визуальный анализ


загрузка...