КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ НА ОСНОВЕ ИНТЕГРИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ МОНИТОРИНГА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ (15.08.2011)

Автор: Лазарева Наталья Владимировна

5. Определить комплекс факторов, формирующих гестационные осложнения и неблагоприятные перинатальные исходы, возможность их математического прогнозирования.

6. Обосновать эффективность математической модели оценки интегральных показателей состояния здоровья беременных по триместрам гестации и новорожденных для выделения групп высокого акушерского и перинатального риска.

7. Разработать и внедрить алгоритм ведения беременных, позволяющий оптимизировать состояние репродуктивного здоровья в группах акушерского и перинатального риска на основании комплекса оздоровительных мероприятий, оценить его эффективность.

Научная новизна исследования

На основании комплексного клинико-статистического анализа представлена характеристика демографической ситуации в г. Самара, уточнены особенности репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения, гинекологической заболеваемости девушек – подростков и женщин фертильного возраста. Расширены представления о возможных вариантах оптимизации оказания медицинской помощи беременным женщинам на основе индивидуального подхода к оценке предикторов осложнений беременности.

Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику интегральные показатели состояния здоровья женщин в прегравидарном периоде и по триместрам беременности, а так же интегральные показатели состояния здоровья новорожденных, новый способ определения массы и длины плода перед родами, учитывающий индивидуальные конституциональные особенности женщины, с целью прогнозирования течения родов и рационального выбора метода родоразрешения ( патент РФ на изобретение № 2361515 от 20.07.2009; патент РФ на изобретение № 2361516 от 20.07.2009; патент РФ на изобретение № 2345702 от 10.02.2009).

Впервые для повышения эффективности ранней диагностики разработан и внедрен способ прогнозирования хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках гестации (патенты РФ на изобретение № 2361522 от 20.07.2009).

Определена структура антенатальных потерь в зависимости от влияния медико-организационных детерминант.

Уточнены предикторы гестационных осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов в зависимости от сроков явки в женской консультации и регулярности акушерского наблюдения, проанализировано качество медицинской помощи беременным (клинико-экспертная оценка).

Впервые предложены математические модели для выявления кардинальных предикторов развития гестационных осложнений, значимость которых превалирует над общеизвестными факторами риска.

Разработан системный подход к определению групп акушерского и перинатального риска (этапный мониторинг ведения беременности и экспертная оценка состояния здоровья беременных женщин и новорожденного) на основании автоматизированного расчета. Научно обоснована необходимость оздоровительных мероприятий с помощью индивидуального прогностического критерия оценки состояния здоровья беременной по триместрам гестации и новорожденного.

Разработаны и апробированы взаимообусловленные индексы здоровья беременных женщин и новорожденных детей, необходимые для проведения своевременных профилактических или лечебных мероприятий с целью предупреждения постгестационных последствий.

Разработана комплексная система обследования беременных группы высокого риска развития ХПН с ранних сроков гестации, предложены оптимальные методы ее профилактики и медикаментозной коррекции.

Научно доказана эффективность усовершенствованной тактики ведения беременных на основании благоприятного исхода родов более чем у 70,0% женщин.

Практическая значимость работы.

Анализ итогов деятельности службы родовспоможения региона демонстрирует своевременность усилий по внедрению в акушерскую практику мер для сохранения и укрепления репродуктивного потенциала жительниц г. Самара.

Впервые применен новый методологический подход ведения беременных в женской консультации, определены контингенты риска гестационных осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов в зависимости от срока обращения в женскую консультацию при беременности, «управляемые» дефекты объема и качества медицинской помощи.

Обоснован и апробирован индивидуальный подход к этапной экспертной оценке состояния здоровья беременных и новорожденных.

Впервые разработаны и внедрены в практическое здравоохранение математические модели, на основании которых создан автоматизированный вариант расчета индивидуального прогностического критерия оценки состояния здоровья беременных и новорожденных.

Оценочно-прогностические таблицы расчета индексов их здоровья и взаимообусловленных индексов в совокупности с оценкой степени акушерского и перинатального риска предусматривают проведение лечебно-оздоровительных мероприятий в группах со средним и высоким риском осложнений гестации и неблагоприятных перинатальных исходов.

Разработан системный подход к определению вероятности развития ХПН и своевременной ее коррекции с ранних сроков беременности.

Внедрение эффективных клинико-организационных технологий позволит устранять медико-организационные недостатки в системе диспансерного наблюдения за беременной.

Оптимизация акушерского мониторинга состояния беременной позволила снизить частоту гестационных осложнений в полтора раза, заболеваемость новорожденных – в 1,8 раза.

Основные положения, выносимые на защиту:

Положительной динамике основных демографических показателей за исследуемое десятилетие (1999 – 2008 гг.) сопутствуют негативно влияющие на реализацию репродуктивной функции девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста Самарской области тенденции: умеренный рост соматической и гинекологической заболеваемости, ювенильных абортов.

Минимальное число посещений ЖК при беременности определяет недоучет ранних репродуктивных потерь (1,4%), возрастание частоты невынашивания инфекционного генеза (позднего выкидыша (3,4%), очень ранних преждевременных родов (13,9%), неразвивающейся беременности (2,0%)) при высоком уровне антенатальных потерь в целом (24,4%) за счет неудовлетворительного качества пренатальной акушерской помощи. Акушерское наблюдение с ранних сроков беременности минимизирует число антенатальных потерь (7,1%) за счет своевременной коррекции тромбофилий (0,3%) и диагностики аномалий развития плода (1,3%).

Неблагоприятные перинатальные исходы при минимизации посещений ЖК и ненадлежащем уровне медицинской помощи определяют: курение, низкий уровень соматического здоровья (гипертоническая болезнь, ожирение, болезни мочеполовой системы), дисбиоз гениталий, ранние репродуктивные потери.

Гестационные предикторы неблагоприятного исхода родов: при ранней явке в ЖК – гестоз легкой степени (12,6%), средней явке – анемия беременных (34,9%) , ХПН (27,1%), минимизации визитов - угрожающее прерывание беременности (26,4%), ранний токсикоз (29,6%), гестоз средней и тяжелой степени (10,9% и 5,0%), гестационный пиелонефрит (20,0%), хроническая гипоксия плода (40,0%).

Слагаемые интрантального прироста при отсроченном посещении ЖК и в отсутствии диспансеризации формируют наибольшую частоту перинатального неблагополучия (недоношенность (6%), гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (16%), пренатальную гипотрофию (9,3% и 15,3%)), снижение числа приложенных к груди (в 1,5 раза).

Математические модели расчета индивидуального прогностического критерия оценки состояния беременной демонстрируют наиболее информативные факторы: перенесенные ранее заболевания (F=35,9), массу тела женщины (F=17,5), ее исходное состояние (F=8,18), предшествующие исследования (F=7,9), качество проведения скрининговых исследований (F=6,9), перенесенный хламидиоз (F=5,9).

Наиболее значимыми предикторами для определения индекса здоровья новорожденного являются: своевременность прикладывания к груди (F=160,4), гестоз (F=46,2), состояние плода перед родами (F=33,9), масса новорожденного (F=12,8), исходное патологическое состояние женщины (F=11,4), своевременность госпитализации перед родами (F=10,96), исследование на гепатит В и С матери (F=8,9).

Клинико-экспертная оценка качества медицинской помощи при беременности подтверждает неудовлетворительные результаты обследования при отсроченной явке в ЖК и игнорировании необходимости диспансерного наблюдения при объективном возрастании индекса здоровья беременных (коэффициент ранговой корреляции 72,3%) и новорожденных (62,5%) с повышением объема медицинского обслуживания.

Модификация акушерского мониторинга, основанная на внедрении эффективных клинико-организационных технологий с расчетом индексов здоровья беременной по триместрам и новорожденного в совокупности с оценкой риска ХПН, степени перинатального риска и интранатального прироста в родах, позволяет стратифицировать беременных по когортам, требующим активного лечебно-диагностического подхода.

Рациональность стратегии подтверждают реальное снижение частоты гестационных осложнений – в 1,5 – 2 раза, родового акта – в 2 раза, заболеваемости новорожденных – в 1,9 раза в сравнении с показателями при стандартной диспансеризации.

Апробация результатов исследования

Результаты и основные положения диссертации доложены и обсуждены на городских днях специалиста, в рабочих группах, на научно-практических конференциях городского, всероссийского и международного уровня: на международном семинаре SALZBURG-CORNELL SEMINAR in OBSTETRICS AND GYNECOLOGY (Salzburg, February, 1997); на «Дне специалиста акушера-гинеколога» (Управление здравоохранения Администрации г. о. Самара, 2006; на конференциях и семинарах, ММУ «Центр медицинской профилактики» под руководством Управления здравоохранения Администрации г. о. Самара в 2003, 2004, 2006, 2007 годах; на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб., МАПО, 2004) в рамках «Конкурса молодых ученых» – второе место; на научно-практической конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (Самара, 2005); на научно-практической конференции «Ведение беременных с позиции «неагрессивного» акушерства» (Самара, 2007); на всероссийской научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасное материнство» (Пермь, 2007); на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Италия, о. Сицилия, Палермо, 2007); на научно-практической конференции «Континуум женского здоровья – репродуктивный период» (Самара, 2009); на 3-ей городской научно-практической конференции с Международным участием «Здоровье здоровых» (Самара, 2010); на VI региональном научном форуме «Дитя и мама» (Самара, 2011).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии № 1, акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Внедрение в практику

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам сохранения и реализации репродуктивного потенциала, а также результаты, направленные на повышение качества медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике, внедрены:

– в лечебно-диагностическую работу Самарской больницы филиала № 10 ФГУ "Приволжский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства";


загрузка...