Роль иммунной системы в прогрессировании головной боли напряжения и мигрени (15.08.2011)

Автор: Карпова Мария Ильинична

Все больные подвергались лабораторному и инструментальному обследованию с целью исключения симптоматического характера головных болей. Особенностью организации исследования было широкое привлечение различных специалистов, в том числе иммунолога-аллерголога, для оптимизации выявления сопутствующих соматических нарушений.

Диагностика заболеваний, связанных с патологией иммунной системы, осуществлялась при использовании стандартов диагностики и лечения, рекомендованные Институтом иммунологии Минздрава РФ, Москва (Иммунопатология и аллергология…, 2003), в соответствии с классификацией, согласно которой выделяют 4 группы расстройств: иммунодефициты, аллергические, аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В, 2001; Хаитов Р.М с соавт., 2009). В свою очередь иммунодефициты подразделяют на первичные и вторичные. Последние классифицируют на приобретенные, индуцированные и иммунодефициты без точно установленной причины (спонтанные). В основе вторичных иммунодефицитов лежат нарушения противоинфекционной защиты, и их основными проявлениями являются частые повторные или хронические инфекционные заболевания, более тяжелое, затяжное, рецидивирующее течение болезней, генерализация воспалительного процесса, развитие осложнений, активация условно-патогенной микрофлоры, присоединение оппортунистической инфекции, снижение или отсутствие клинического эффекта от базисной терапии. Это состояние нередко обозначают как инфекционный синдром (Петров Р.В. с соавт., 1997; Ильина Н.И. с соавт., 2000; Ширинский В.С., 2000; Сепиашвили Р.И., 2002).

Исследование качественных и количественных характеристик головной боли и ее влияния на жизнедеятельность включало оценку: интенсивность боли по международной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (Пальчик А.Б., 2003); тяжести мигрени по опроснику MIDAS (Stewart W.F. et al., 2000); качества жизни с помощью опросника ВОЗ КЖ-100 (Вассерман Л.Ю., 2003); функционального состояния больного в межприступном периоде по тесту «самочувствие, активность, настроение» (САН) (Леонова А.Б., 1984).

Психологическое обследование включало изучение: депрессии по шкале Зунга (Zung W.W.K., 1965); личностной тревоги по шкале проявлений тревоги (J. Teylor, 1953, модификация В.Г. Норакидзе, 1975); уровня психосоциального стресса по шкале жизненных событий Холмса и Раге (Holmes T.H., Rahe R.H., 1967); отношения к болезни с помощью методики ТОБОЛ; наличия и степени выраженности невротических расстройств посредством опросника невротических расстройств (Вассерман Л.Ю., 2003).

Иммунологическое обследование. Для оценки иммунного статуса у больных выполнялись иммунограммы второго уровня с подсчетом лейкоцитарной формулы и дифференцированием основных форм лейкоцитов (Медицинские и лабораторные …, 1998). Количественное определение субпопуляций лимфоцитов выполнялось по методике иммунофенотипирования в модификации С.В. Сибиряка с соавт. (1997) с использованием моноклональных антител серии ИКО: анти-CD3, анти-CD4, анти-CD8, анти-CD10, анти-CD11b, анти-CD16, анти-CD20, анти-CD25, анти-CD34, анти-CD56, анти-CD95, анти HLA-DR, соотношение CD4/CD8.

Функциональное состояние нейтрофилов оценивали по их способности поглощать частицы полистирольного латекса (Фрейдлин И.С. с соавт., 1976), по восстановлению нитросинего тетразолия в частицы диформазана (А.Н. Маянский, М.Е. Виксман, 1979), по уровню суммарного свечения лизосом в цитоплазме клеток (Фрейдлин И.С., 1984).

Концентрацию иммуноглобулинов класса А, М и G в сыворотке крови определяли по методике G. Mancini et. al., (1965) в модификации А.А. Тихомирова (1997), содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали по методу В. Гашковой (1978). Уровень общей гемолитической активности комплемента (СН 50) и его компонентов (С1, С2, С3, С4, С5) определяли методом молекулярного титрования (Красильников А.П., 1984; Резникова Л.С., 1967).

Определение уровня цитокинов IL-1(, IL-1?, IL-2, IL-4, IL-8, IL-10, TNF-?, IFN-?, РАИЛ-1 проводилось путем иммуноферментного анализа с использованием тест-систем, произведенных ТОО "Цитокин" (г. Санкт - Петербург).

Биохимическое обследование включало определение содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), восстанавливающей активности плазмы, уровня оксида азота и его метаболитов. Для определения продуктов ПОЛ использовалась методика И.А. Волчегорского с соавт. (1989). Оценивалось содержание первичных (общие полиеновые (ОП), диеновые конъюгаты (ДК)) и вторичных (кетодиены (КД) и сопряжённые триены (СТ)), шиффовые основания) продуктов ПОЛ. Их значения определяли в гептан – изопропанольных фракциях. При определении содержания оксида азота и его метаболитов за основу был взят метод, описанный L.C. Green с соавт. (1982), методика Н.Л. Емченко с соавт. (1994). Содержание серотонина, ?-эндорфина, субстанции Р в сыворотке периферической крови изучалась методом иммуноферментного анализа, использовались тест-системы производства PENINSULA laboratoriеs, inc. USA. Изучение уровня серотонина проводилось с помощью тест системы «серотонин-ELISA», производства IBL, Гамбург.

Статистический анализ. Полученные результаты исследований обрабатывались с использованием лицензионного пакета прикладных статистических программ «Statistica for Windows» и SPSS-12. Данные обрабатывали методами вариационной статистики. Учитывая то, что полученные показатели во многих случаях имели распределение, отличное от нормального, для характеристики выборки использовались медиана, 5 и 95 процентили. О достоверности различий между группами судили по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для описания качественных признаков использовались точный критерий Фишера (односторонний вариант), критерий (2. Для корреляционного анализа был применен критерий Спирмана. Различия считали значимыми при р<0,05. Для оценки значимости факторов формирования хронического течения цефалгий выполнялся дискриминантный анализ с расчетом нормированных и ненормированных коэффициентов канонической дискриминантной функции (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2002).

Результаты и их обсуждение

Проведение сравнительного анализа анамнестических данных, социально-демографических, клинических и психологических характеристик ГБН и мигрени с различным течением позволило подробно изучить особенности их прогрессирования.

Среди больных с хроническими цефалгиями отмечено значительное преобладание женщин, наиболее ярко гендерные различия прослеживались при сравнении групп пациентов с эпизодическим и хроническим течением мигрени. У больных с хроническим течением первичных головных болей отмечались следующие особенности дебюта приступов: при мигрени наблюдалась тенденция к ранней манифестации, при ГБН, напротив, более позднее начало болезни. При хроническом течении мигрени чаще, чем при эпизодическом, встречались сопутствующие ГБН в период, предшествующий злоупотреблению анальгетиками и началу трансформации атак. Пациенты с хроническими цефалгиями имели более старший возраст и длительный анамнез приступов, что свидетельствовало о повышении риска хронизации при высокой продолжительности заболевания. Следует отметить, что такая закономерность прослеживалась в изучаемом возрастном диапазоне (от 16 до 50 лет). Указания на головные боли у родственников первой линии родства встретились достоверно чаще при хроническом, чем при эпизодическом течении мигрени. У больных с ГБН различия между группами были менее значительными. При хроническом течении ГБН чаще, чем при эпизодическом, обнаруживалась связь со стрессом как пусковым фактором болезни. В изучаемой выборке, особенно среди больных с эпизодическими цефалгиями, имелось значительное количество лиц молодого возраста, находящихся на этапе получения специальности, трудоустройства, формирования социального и семейного статуса. В группе больных с хроническим течением ГБН отмечено преобладание рабочих, занятых физическим трудом. Это может свидетельствовать о высоком значении мышечного фактора в развитии данного вида цефалгии. В исследовании не выявлено связи хронизации ГБН и мигрени с курением и употреблением алкоголя.

При изучении клинической картины приступов в зависимости от течения заболевания выделен ряд особенностей хронических цефалгий. Было обнаружено, что трансформация ГБН и мигрени имела ряд общих черт. Среди них: увеличение числа известных больному провоцирующих факторов с усилением триггерной роли эмоционального напряжения, метеорологических изменений и физической нагрузки. При хроническом течении как мигрени, так и ГБН отмечено более частое наличие аллодинии, болей в шее, головокружения и аффективных проявлений, сопровождающих болевой эпизод. В межприступном периоде для этих пациентов были более характерны вестибулопатия, дисфункция перикраниальных мышц, боли иных локализаций, гипервентиляционный синдром и панические атаки.

Отличительными особенностями мигрени с хроническим течением являлись утрата продромы и постдромы приступов, уменьшение интенсивности и изменение качественных описаний боли (расширение локализации, трансформация ощущений, отсутствие стереотипности характера боли). При мигрени с аурой c хронизацией болевых приступов чаще регистрировалось появление приступов типичной ауры с немигренозной головной болью и типичной ауры без головной боли. Ассоциированные с приступом симптомы претерпевали изменения: уменьшалась частота возникновения рвоты, усиления головной боли при физической нагрузке, но чаще возникали озноб и пальпитация. Для больных с хроническим течением мигрени типичным являлось нарушение сна.

При хроническом течении ГБН помимо описанных выше характеристик отмечалось повышение самооценки интенсивности боли, распространение болевых ощущений на область шеи, частоты развития жгучих болей, фото- или фонофобии. У больных этой группы при неврологическом осмотре достоверно чаще регистрировались очаговые симптомы (легкая слабость мимических мышц со сглаженностью носогубной складки, рефлексы орального автоматизма, асимметрия сухожильных, брюшных рефлексов, патологические стопные и кистевые знаки), происхождение которых осталось неясным даже после тщательного сбора анамнеза и подробного обследования.

Психологические нарушения участвуют в симптомообразовании многих клинических проявлений первичных головных болей, известна их взаимосвязь с течением болевых синдромов (Болевые синдромы в неврологической практике…2001). У больных с хроническим течением мигрени и ГБН был достоверно выше уровень депрессии, чаще встречалась клинически выраженная депрессия (50 и более баллов по шкале W.W.K. Zung), выраженность депрессивных нарушений положительно коррелировала с частотой болевых дней в месяц (Р<0,001) (таблица 1). Больные с хроническими цефалгиями отличались более высоким уровнем личностной тревоги. Наиболее значительные различия с пациентами, страдающими эпизодической головной болью, а также положительная корреляционная взаимосвязь этого показателя с частотой болевых дней, отмечены при ГБН (Р<0,001). У больных мигренью определялись подобные тенденции, но они не достигали статистической значимости. Уровень стрессовой нагрузки за последние 2 года при хронических головных болях оказался значительно выше, чем при эпизодических. Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем стрессовой нагрузки и частотой болевых дней как при мигрени (Р<0,001), так и при ГБН (Р<0,001).

Таблица 1

Данные психологического обследования больных с головной болью напряжения и мигренью

Показатели Группы больных по характеру течения заболевания

ГБН, эпизодическое течение

(n=30) ГБН, хроническое течение

(n =49) М, эпизодическое течение

(n=96) М, хроническое течение

Уровень тревоги (в баллах) 22 (14; 33) 29 (15; 40)

Р1=0,005 23,5 (12; 39) 25,5 (14; 41)

Уровень депрессии (в баллах) 28 (22; 40) 38 (26; 53)

Р1<0,001 30 (22; 48) 38 (26; 53)

Р2<0,001

Стрессовая нагрузка (в баллах) 150,5 (45; 317) 204 (49; 336) 144 (48,5; 366) 210,5 (47; 463)

Р2=0,004

Количество больных с высоким уровнем выраженности невротических расстройств 8 (30,8%) 21 (46,7%) 29 (33,7%) 30 (53,6%)

Р2=0,02

Количество больных с неадаптивными типами отношения к болезни 8 (30,8%) 27 (60,0%)

Р1=0,02 29 (34,1%) 28 (50,0%)

Р2=0,06

Примечание. В таблицах 1, 4-5, 8-9 приведены последовательно медиана, 5 и 95 процентили; Р1 – достоверность различий между показателями в группах больных эпизодической и хронической ГБН, Р2 –достоверность различий между показателями в группах больных с эпизодическим и хроническим течением мигрени.

Для больных трансформированными цефалгиями характерна более значительная выраженность невротических расстройств, а также преобладание неадаптивных типов отношения к болезни.

Формирование хронического течения первичных головных болей сопровождалось усилением дезадаптирующей роли болевого синдрома и снижением качества жизни. Нарушения повседневной активности больных при мигрени (тестирование с помощью опросника MIDAS) были более выраженными при хроническом течении заболевания несмотря на снижение интенсивности боли. Нарастание частоты болевых дней сопровождалось качественными изменениями межприступного периода с ухудшением функционального состояния пациентов, что выявлялось при сравнении показателей у больных с различным течением заболевания и при проведении корреляционного анализа. Общей закономерностью являлось прогрессирующее снижение качества жизни, сопровождавшее хронизацию мигрени и ГБН. Наиболее значительные нарушения качества жизни наблюдались в «физической», «психологической» сферах и сфере «уровень независимости».

Так как коморбидные расстройства могут оказывать влияние на течение первичных головных болей, а роль соматических нарушений в прогрессировании цефалгий остается малоизученной, был проведен сравнительный анализ распространенности сопутствующих заболеваний у больных с различным течением мигрени и ГБН. Соматическая патология была выявлена у 8 (26,7%) пациентов с эпизодическим и у 37 (75,5%) больных с хроническим течением ГБН. При эпизодическом и хроническом течении мигрени этот показатель составил соответственно 53 (55,2%) и 54 (87,1%) случая. Различия между группами больных с различным течением цефалгий по распространенности соматических заболеваний были достоверными как для ГБН, так и для мигрени. Индекс полиморбидности (количество заболеваний у одного человека) при хроническом течении ГБН и мигрени был достоверно выше, чем при соответствующих эпизодических цефалгиях. Кроме того, выявлена достоверно более высокая отягощенность сопутствующей патологией, более высокий индекс полиморбидности при мигрени в сравнении с ГБН на этапе их эпизодического течения.


загрузка...