Совершенствование диагностики и лечения сепсиса при гнойно-некротической инфекции мягких тканей на основе современной концепции его патогенеза (15.08.2011)

Автор: Бархатова Наталия Анатольевна

лечения при локальной и генерализованной инфекции

Антибиотики Доля резистентных штаммов возбудителей

Сепсис Синдром КСВР Локальная форма

1-3 сут. (nм/о=569) 5-10 сут.

(nм/о=496) 1-3 сут.

(nм/о=52) 5-10 сут.

(nм/о=39) 1-3 сут.

(nм/о=358) 5-10 сут.

(nм/о=312)

1 2 3 4 5 6 7

Пенициллин 98% 100% 87%1,2 83%1 75% 82%*

Тетрациклин 92% 94% 88%2 79%*1 63% 76%*

Цефазолин 83% 92%* 85%2 56%*1,2 35% 75%*

Амикацин 71% 82%* 69%2 49%*1 29% 52%*

Эритромицин 73% 80%* 77%2 66%*1 32% 67%*

Ципрофлоксацин 65% 94%* 67%2 60%*1 47% 58%*

Ванкомицин 28% 29% 27%2 3%*1,2 7% 12%

Имипенем 14% 21%* 12%2 0% 4% 4%

Примечание: * – р<0,05 – достоверность различий показателя в группе в ходе лечения (критерий Мак - Нимара); 1 – р<0,05 – достоверность различий при синдроме компенсированной реакции и сепсисе; 2 – р<0,05 – достоверность различий при синдроме компенсированной реакции и локальной инфекции (?2).

Исходно высокий уровень резистентности при генерализованной инфекции был следствием „селекции” устойчивых штаммов на фоне не всегда рациональной амбулаторной антибактериальной терапии, которую получали 75,1% больных с сепсисом, 69% пациентов с синдромом компенсированного ответа и лишь 21,8% больных с клиникой локальной формы инфекции (р<0,001). В процессе стационарного лечения при синдроме компенсированного системного ответа доля резистентных к антибиотикам штаммов снижалась, а при локальной инфекции и сепсисе отмечалось статистически достоверное повышение уровня этих показателей.

Основной причиной увеличения доли резистентных штаммов в процессе лечения была внутригоспитальная суперинфекция (КОЕ>105/мл) или колонизация (КОЕ<105/мл) ран полирезистентной микрофлорой, что подтверждает динамика „микробного пейзажа“ ран. У 42% больных с сепсисом на 8,7 сутки лечения отмечали суперинфекцию, а в 14% случаев на 15,3 сутки госпитализации регистрировали повторную колонизацию ран новым штаммом. При локальной инфекции и синдроме компенсированного системного ответа изменение вида возбудителя отмечали однократно у 14,6% и 16,3% больных на 5,2 сутки лечения, и оно в 4,8–5,6% случаев соответствовало суперинфекции, а в 9,8–10,7% случаев – колонизации ран новым штаммом (р<0,001).

При локальной инфекции вторичное инфицирование ран в ходе стационарного лечения сопровождалось увеличением показателя антибактериальной резистентности штаммов. В отличие от этого при синдроме компенсированного системного ответа присоединение вторичной инфекции не оказывало существенного влияния на исходно высокий показатель резистентности возбудителей, в тоже время, как характерная для данного варианта инфекции адекватность локальных иммунных реакций, обеспечивала быструю эрадикацию не только первичной, но и вторичной полирезистентной микрофлоры.

Выявленные в ходе исследований клинико-лабораторные особенности различных форм и вариантов течения инфекции мягких тканей позволили нам сформировать собственную точку зрения на их патогенез, сутью которого является дисбаланс иммунной системы в ходе ответной реакции организма на бактериальную инвазию. Согласно этой концепции, развитие локальной инфекции характеризует преобладание местных ответных иммунных реакций, при этом адекватная санация очага сопровождается быстрой динамикой клинической картины инфекционного процесса. Развитие генерализованной инфекции отличает системность проявлений ответной воспалительной реакции организма, которая, по нашему мнению, предполагает несколько вариантов её течения:

1. Компенсированная системная воспалительная реакция.

В данном случае из септического очага, в кровь поступают бактериальные токсины, их структурные компоненты, продукты распада тканей и медиаторы воспаления. Это приводит к первичной системной эндотоксемии и провоспалительной цитокинемии „перераспределительного“ характера, что подтверждает увеличение концентрации С-реактивного белка, пептидов средней молекулярной массы лактоферрина и фактора некроза опухоли. Эти изменения определяют клинику синдрома системной воспалительной реакции различной степени тяжести. Важной особенностью данного состояния на наш взгляд является то, что системный ответ сохраняет взаимосвязь с состоянием первичного очага инфекции, а его адекватная санация позволяет купировать системную воспалительную реакцию в первые 72 часа, за счёт: 1) прекращения поступления токсических субстанций из очага в кровь (снижение ПСМ, СРБ); 2) завершения метаболизма, циркулирующих в крови токсинов, различных биологически активных веществ и выведения продуктов их деградации (снижение ПСМ, СРБ); 3) наличия компенсаторной активации противовоспалительной системы адаптивного иммунитета (снижение ЛТФ и ФНО при увеличении ИЛ-1РА). Такой вариант течения генерализованной инфекции проявляется синдромом компенсированной системной воспалительной реакции.

2. Декомпенсированная системная воспалительная реакция.

Основы данного варианта развития инфекции были приняты на Согласительной конференции в Чикаго (1991), согласно которым продолжительная эндотоксемия и провоспалительная цитокинемия связаны в большей степени с вторичной активацией иммунокомпетентных клеток вне первичного септического очага (лейкоциты и лимфоциты крови, тканевые макрофаги печени, лёгких, селезёнки и т.д.). Активированные иммунные клетки, вырабатывают провоспалительные и регуляторные цитокины, которые накапливаются в межклеточном пространстве органов и тканей, и поступают в кровь, приводя к формированию вторичной системной провоспалительной цитокинемии (увеличение ФНО). На этом фоне системная реакция утрачивает взаимосвязь с состоянием первичного очага, сохраняется продолжительный промежуток времени, а превалирующие альтеративные процессы в различных органах и тканях создают условия для формирования полиорганной недостаточности и нарушений гемодинамики (Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Козлов В.К., 2006; Савельев В.С. и соавт., 2010). Клинические проявления таких процессов соответствуют симптомам сепсиса, тяжёлого сепсиса или септического шока.

Приведённые варианты патогенеза генерализованной инфекции являются обоснованием необходимости ранней дифференциальной диагностики двух состояний: синдрома компенсированного системного ответа и сепсиса.

С этой целью нами разработан алгоритм диагностики различных форм и клинических вариантов течения инфекции мягких тканей, который позволяет в ранние сроки дифференцировать синдром компенсированного системного воспалительного ответа, который мы рассматриваем, как симптомокомплекс с высоким риском развития сепсиса, и различные формы сепсиса, при которых проявления системной воспалительной реакции, и её осложнения выступают на первый план и определяют течение и прогноз заболевания, независимые от состояния первичного очага.

Отличительной особенностью данного алгоритма является простота использования на этапах диагностики, каждый из которых подкреплён не только особенностями клиники, но и данными достоверных и доступных для широкой клинической практики лабораторных маркёров. Разработанный алгоритм диагностики представлен на рисунке 6.

Рис. 6. Алгоритм диагностики форм и вариантов течения инфекции

Ранняя диагностика формы и варианта течения инфекции необходима для определения рациональной и адекватной тактики лечения больных (рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм выбора тактики лечения инфекции мягких тканей

На рисунке 7 представлен разработанный нами алгоритм лечения различных форм и вариантов течения гнойно-некротической инфекции мягких тканей, который включает три основных этапа: 1) предоперационную подготовку и начало антибиотикотерапии; 2) санацию очага инфекции; 3) послеоперационную терапию, включающую, как консервативное лечение, так и активное ведение раневого процесса. На этапе создания этого алгоритма каждый из его компонентов был подвергнут тщательному сравнительному анализу, а эффективность методов лечения оценивали по динамике клинической симптоматики и срокам нормализации уровня С-реактивного белка (СРБ), пептидов средней молекулярной массы (ПСМ), лактоферрина (ЛТФ) и фактора некроза опухоли (ФНО), для которых в ходе исследований нами была установлена прямая корреляция между сроками их нормализации и эффективностью антибактериальной (СРБ), противовоспалительной (ЛТФ, ФНО) и детоксикационной (ПСМ) терапии. Выявленная закономерность позволила использовать уровни этих показателей крови для оценки эффективности проводимой терапии (патент на изобретение №2322678 от 20.04.2008)

На заключительном этапе исследований разработанные нами принципы диагностики и лечения больных были внедрены в клиническую практику и подвергнуты всесторонней оценке их эффективности. С этой целью были выделены две группы больных, в первую были включены 638 пациентов, получавших лечение с 2003 по 2006 год до широкого внедрения алгоритма лечения, а вторую группу составили 731 пациент, которым в период с 2007 по 2010 год использовали разработанные принципы диагностики и лечения.

Анализ полученных при сравнении данных показал, что в период с 2003 по 2010 год увеличился средний возраст пациентов (47,3–56,7 лет) и частота сопутствующей патологии (16,8–19,3%), возросла доля некротических процессов (36,6–45,8%) и флегмон (68–84%), и это привело к повышению частоты встречаемости генерализованной инфекции (56,4–63,7%) и септического шока (0,3–0,8%).

Внедрение в клиническую практику разработанного нами алгоритма лечения позволило существенно изменить комплексную терапию больных с генерализованной инфекцией. Так в 2,5 раза увеличилась доля используемой антибактериальной монотерапии (27–72%) и в 3,5 раза возросла частота предоперационного введения антибиотиков (24–87%). Доля ступенчатой терапии антибиотиками (7,4–29,8%) возросла в 4 раза, а использование комбинации трёх и более антибактериальных средств (60–6,6%) сократилось более, чем в 9 раз, что в конечном итоге позволило в 1,7 раз уменьшить среднюю продолжительность (18,6–11,2 сут.) терапии антибиотиками (р<0,05).

Проведённый детальный анализ показал, что у подавляющего числа больных с сепсисом клинический эффект достигался при использовании трёх антибиотиков в течение 24,1 суток, в то время как при синдроме компенсированного системного ответа и локальной инфекции в 57,9–62% случаев была эффективна монотерапия антибиотиками в течение 7,3–12,3 суток (р>0,05). Характерный для локальной инфекции достаточно низкий уровень резистентности возбудителей инфекции к антибиотикам определял высокую эффективность стартовой антибактериальной терапии. В тоже время при генерализованной инфекции доля штаммов, чувствительных к препаратам эмпирической антибиотикотерапии была небольшой, и это отражалось на её низкой эффективности при сепсисе, что требовало частой замены антибактериальных средств и удлиняло курс лечения. В отличие от сепсиса при синдроме компенсированной системной воспалительной реакции выявленные особенности локального иммунного ответа, способствовали быстрой эрадикации полирезистентной микрофлоры, что позволило получить хороший клинический эффект от использования монотерапии антибиотиками широкого спектра действия, среди которых нами было отдано предпочтение полусинтетическим защищённым пенициллинам (Амоксиклав), цефалоспроринам 2, 3 поколений (Цефтриаксон, Цефтидин, Цефуроксим), фторхинолонам 2 поколения (Таваник) и аминогликозидам (Гентамицин, Амикацин).

При анализе результатов применения Метронидазола, дополняющего в 35% случаев эмпирическую антибактериальную терапию при генерализованной инфекции, внутривенное введении или ступенчатая терапия данным препаратом в 93,5–99% способствовала достижению компенсации системного воспалительного ответа в ранние сроки (24–72 ч), в то время, как при энтеральном введении препарата в 90,3% случаев достичь компенсации системного воспалительного ответа не удалось, что сопровождалось клиникой сепсиса. По этой причине ступенчатая терапия Метронидазолом была нами включена в алгоритм лечения и стала обязательным компонентом терапии гнойно-некротических инфекций мягких тканей.

С целью объективной оценки эффективности применяемой антибактериальной терапии было произведено динамическое исследование уровня С-реактивного белка (патент на изобретение). При наличии эффекта от применяемых антибактериальных препаратов, вне зависимости от формы инфекции, исходно повышенный уровень СРБ начинал снижаться уже через 24 часа от начала лечения (г.=0,97). При отсутствии положительной клинической динамики, концентрация СРБ имела тенденцию к увеличению или сохранялась на прежнем уровне, что являлось показанием к замене применяемых антибиотиков в ранние сроки (через 24–48 ч). Нормализация уровня СРБ являлась показанием к завершению курса антибактериальной терапии при любой форме инфекции.


загрузка...