Хирургическая тактика при острых гнойных плевритах неспецифической этиологии (15.08.2011)

Автор: Амарантов Дмитрий Георгиевич

базальные 38 (12,88%)* 55 (14,03%) 93 (13,54%)

парамедиастинальная 5 (1,69%)* 4 (1,02%) 9 (1,31%)

апикально-верхушечные 9 (3,05%)* 6 (1,53%) 15 (2,18%)

междолевые 1 (0,34%)* 8 (2,04%) 9 (1,31%)

Количество больных: 295 (100%) 392 (100%) 687 (100%)

Примечание. - * P>0,05 по сравнению со II группой

Метод статистического анализа – критерий ?2

При микробиологическом исследовании у 687 больных с ОНГП выделено 979 (100%) микробных культур. 621 (63,43%) выделенная культура относилась к грамположительной кокковой флоре: стафилококки 338 (34,53%), стрептококки 247 (25,23%) и энтерококки (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium и др.) – 36 (3,68%). В 303 (30,95%) случаях находили грамотрицательные бактерии: бактерии семейства Enterobacteriaceae 156 (15,93%) и неферментирующие бактерии 147 (15,02%). В 39 (3,98%) случаях обнаруживали грибковую флору (C.albicans, C.tropicalis, C.krusei и др.). Прочие микроорганизмы выделяли с частотой менее 2%.

По всем вышеперечисленным признакам отсутствовали статистически значимые различия (p>0,05), что подчеркивает однородность I и II групп.

Методы лечения ОНГП. Лечение включало все общепринятые методики. Из 687 (100%) пациентов (295 (100%) человек I группы и 392 (100%) больных II группы) пункционный метод применили 24 (3,49%) больным (8 (2,71%) пациентов I группы и 16 (4,08%) больных II группы) с ограниченными эмпиемами плевры, объемом менее 100 мл без бронхоплеврального сообщения. Закрытое дренирование плевральной полости в качестве самостоятельной операции применили в лечении 103 (14,99%) больных (40 (13,56%) пациентов I группы и 63 (16,07%) больных II группы), с тотальными и субтотальными ОНГП, тяжесть состояния которых не позволяла выполнить торакоскопию. Остальным 560 (81,51%) больным (247 (83,73%) пациентов I группы и 313 (79,85%) больных II группы) выполнили торакоскопию, во время которой проводили мероприятия санации и выполняли прицельное дренирование. Производили аспирацию гноя из полости ОНГП, разрушали сращения, способствующие разграничению и фрагментации полости ОНГП, удаляли гнойно-некротический слой и секвестры.

У 36 (6,4%) больных (15 (6,07%) пациентов I группы и 21 (6,71%) больного II группы) при наличии бронхиального свища выполнили временную эндобронхиальную окклюзию пораженного бронха.

Материал и методы гистологических и иммуногистохимических исследований ОНГП. Гистологическое исследование плевры и легких проводили на аутопсийном материале 34 больных с ОНГП, умерших в стационаре. Вскрытия проведены на базе патологоанатомического отделения Городской клинической больницы №4. Аутопсийный материал (ткань легкого, фрагменты висцеральной плевры) исследовали с использованием общепринятых методик. При иммуногистохимическом исследовании использовали моноклональные антитела к регуляторному протеину Ki-67 и мышечноспецифическому белку десмину (Desmin).

Материал и методы анатомометрического исследования ОНГП. Анатомометрические исследования были выполнены в Государственном учреждении закрытого типа «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы». Хирургический доступ изучали на 60 трупах мужского пола второго периода зрелого возраста (36-60 лет). Отбор трупного материала соответствовал следующим критериям: смерть людей наступала в результате черепно-мозговой травмы или была насильственной без повреждения грудной клетки, давность смерти от 12 до 20 часов, отсутствие прижизненного оперативного вмешательства на органах грудной полости.

Использовали специальный инструментарий: антропометр, штанговый циркуль, толстотный циркуль, скользящий циркуль. Для анализа топографо-анатомических особенностей торакоскопических доступов объекты исследования разделили на 3 группы по типам телосложения и форме грудной клетки с учетом классификации В.Н. Шевкуненко и А.М. Геселевича (1938). В первую группу вошли объекты с брахиморфным типом телосложения (20), во вторую - с мезоморфным (20), и в третью - с долихоморфным (20).

К долихоморфному типу телосложения относили трупы людей, имеющих индекс телосложения (отношение длины туловища к длине тела, умноженному на 100) менее 29, индекс ширины грудной клетки (отношение фронтального размера грудной клетки к сагиттальному умноженному на 100) менее 130. В нашем исследовании соматометрические признаки долихоморфного типа телосложения были следующими: длина тела 164-187 см (175,2±6,1), длина туловища 40-52 см (46,3±3,2). Средняя арифметическая величины индекса относительной длины туловища составила 26,4±1,4, индекса грудной клетки – 117,1±12,9.

К мезоморфному типу телосложения относили трупы людей, имеющих индекс телосложения – 29-31, индекс ширины грудной клетки – 130-140. В нашем исследовании при мезоморфном типе телосложения длина тела составляла 169-185 см (174,97±5,3), длина туловища 49-55,5 см (52,3±2,13). Средняя величина индекса относительной длины туловища 29,85±0,5, индекса грудной клетки – 137,1±1,3.

К брахиморфному типу телосложения относили трупы людей, имеющих индекс телосложения более 31, индекс ширины грудной клетки более 140. В нашем исследовании при брахиморфном типе телосложения длина тела варьировала от 162 до 186 см (172,4±6,98), длина туловища – от 49 до 62 см (57,6±4,01). Средняя арифметическая величины индекса относительной длины туловища составила 34,2±2,0, индекса грудной клетки – 143,6±2,42.

и Z (С.А. Айвазян с соавт., 1985; Ю.Н. Тюрин с соавт., 1995). Для оценки различий между несколькими случайными выборками использовали метод Крускала-Уоллиса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследованиях принимали равным p<0,05.

результаты и их обсуждение

Выбор вида операции у больных с ОНГП

Торакоскопия для больных с ОНГП, несмотря на ее малую травматичность, все же является более тяжело переносимой процедурой, чем дренирование плевральной полости, выполняемое как самостоятельная операция. Для ослабленных больных разница в степени операционной травмы между этими операциями может стать роковой. При выборе между торакоскопией или дренированием врачу приходится оценивать большое количество характеристик, и не последнюю роль в комплексной оценке тяжести состояния имеет субъективное мнение врача. Субъективная оценка зависит от стажа, квалификации и личных предпочтений врача, что не исключает возможных ошибок.

Мы решили разработать объективные критерии выбора методики первичного оперативного вмешательства у больных острыми гнойными плевритами в зависимости от тяжести общего состояния. За основу взяли проверенную многими исследователями в пульмонологии и торакальной хирургии шкалу оценки тяжести состояния SAPS II. Оценку тяжести состояния проводили без учета таких параметров как pH артериальной крови (бикарбонатемии), отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе уровня (PaO2/FiO2). Подобный прием в своих исследованиях с успехом применяли многие авторы (В.И. Ильин, И.В. Шабалина с соавт., 2002; В.Г. Кукес, А.А. Игонин, 2003).

Для анализа взяли группу из 152 больных тотальными, субтотальными и большими ограниченными ОНГП, которые поступили в отделение торакальной хирургии в период 1997-2004 гг. и были госпитализированы в течение первых 2-х суток в отделение реанимации или в палату интенсивной терапии. Больным выполняли оперативную торакоскопию с дренированием плевральной полости или дренирование в качестве самостоятельной операции. Дренирование выполняли больным, находившимся в состоянии выраженной степени тяжести. Тяжесть состояния оценивали по шкале SAPS II. В зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства пациентов разделили на две группы. В первую группу вошли 89 больных, которым при поступлении выполнили оперативную торакоскопию, во вторую группу вошли 63 человека, которым при поступлении выполнили дренирование.

В обеих группах выделили подгруппы больных в зависимости от тяжести состояния, оцененной в баллах по шкале SAPS II в первые сутки от поступления: 10–15 баллов; 16–20 баллов; 21-25 баллов; 26-30 баллов; 30 и более баллов. Для оценки динамики тяжести состояния больных мы вычисляли среднюю разницу между количеством баллов в первые и во вторые сутки от поступления в клинику в каждой подгруппе. Положительную разницу считали положительной клинической динамикой, отрицательную – отрицательной. Динамика в баллах в подгруппах в зависимости от вида операции представлена в таблице 2.

Т а б л и ц а 2

Взаимосвязь вида оперативного вмешательства и динамики тяжести состояния в баллах по шкале SAPS II (n=152)

Баллы по шкале

SAPS II Дренирование Торакоскопия P

n M±m n M±m

10-15 баллов 4 +3,25±0,88 11 +3,54±0,31 P = 0.685

16-20 баллов 8 +1,75±0,62 38 +2,21±0,37 P = 0.604

21-25 баллов 20 +1,6±0,67( 24 -0,58±0,38 P = 0.005

26-30 баллов 22 +0,82±0,43( 16 -2,6±0,51 P = 0.000

Более 30 баллов 14 -0,29±0,46 - - -

Примечание - * P>0,05 по сравнению с группой «торакоскопия»

Метод статистического анализа – критерий Стьюдента

Таким образом, в подгруппах 10-15 баллов после выполнения дренирования и после выполнения торакоскопии была получена отчетливая положительная динамика в +3,25±0,88 и в +3,54±0,31 баллов соответственно. Статистически значимых различий в динамике этих подгрупп не выявлено (p>0,05). В подгруппах 16-20 баллов также была получена положительная динамика после торакоскопии (+2,21±0,37) и после дренирования (+1,75±0,62). Статистически значимых различий в динамике этих подгрупп не выявлено (p>0,05). Это позволило сделать вывод, что у больных с ОНГП, при исходной тяжести состояния до 20 баллов включительно по шкале SAPS II торакоскопия не наносит сколько-нибудь ощутимой операционной травмы.

У пациентов подгруппы 20-25 баллов после торакоскопии на 2-е сутки сформировалась отрицательная динамика в –0,58±0,38 балла, после дренирования у больных аналогичной подгруппы получена положительная динамика в +1,6±0,67. Следует отметить, что были получены достоверно значимые различия в подгруппах 20-25 баллов у пациентов после торакоскопии и после дренирования (р<0,01).

В подгруппах 26-30 баллов на 2-е сутки после выполнения торакоскопии тяжесть состояния нарастала (–2,6±0,51), тогда, как после дренирования сохранялась некоторая положительная динамика (+0,82±0,43). В этих подгруппах также получены статистически значимые различия (р<0,001).

И, наконец, у больных с тяжестью состояния, характеризующейся более чем 30 баллов по шкале SAPS II, которым выполняли только дренирование, состояние к концу 2-х суток оставалось тяжелым (отрицательная динамика –0,29±0,46).


загрузка...