МОТОРНЫЕ И НЕМОТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ НА РАЗВЕРНУТОЙ И ПОЗДНЕЙ СТАДИЯХ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА (15.07.2011)

Автор: Смоленцева Ирина Геннадьевна

«выключения» Период «выключения»

Гипергидроз - +* + ++

Ощущение жара или холода + +* + ++

Слюнотечение ± ±* - ++

Одышка - ±* + ++

Нарушения мочеиспускания + +* ± ++

Сердцебиения + - + ++

Тревога - ±* + ++

Галлюцинации - ++ - +

Эйфория + ++ - -

Депрессия - - + ++

Боль - +* + ++

* симптом возникает на фоне дискинезии пика дозы, ++ симптом возникает более чем у 20% больных, + симптом возникает у 5-20% больных, ± симптом возникает менее чем у 5% больных.

Выраженность и численность немоторных проявлений при феномене «включения-выключения» (р<0,05) и дискинезиях (р<0,05) оказалась выше, чем при простых флуктуациях. Выраженность немоторных флуктуирующих симптомов коррелировало с длительностью и периода «выключения» (р<0,05). В целом, выраженность немоторных и моторных флуктуаций коррелирует, но при этом не всегда отмечается строгое временное соответствие между моторными и немоторными проявлениями. Так, немоторные симптомы могут опережать развитие моторного ухудшения или сохраняться после уменьшения симптомов паркинсонизма. Таким образом, они могут быть более чувствительным индикатором состояния пациентов при флуктуациях.

Влияние немоторных проявлений на качество жизни больных с болезнью Паркинсона

163 (60,1%) больных отметили, что немоторные флуктуации беспокоили их в большей степени, чем моторные. К числу наиболее часто беспокоящих больных немоторных флуктуаций относились учащенное мочеиспускание, гипергидроз, усталость, сонливость, боль, панические атаки, головокружение.

Немоторные флуктуации негативно влияли на качество жизни.

Оценка качества жизни по данным опросника PDQ-39 коррелировала с выраженностью таких флуктуирующих немоторных симптомов, как боль (r=0,44; р<0,05), нарушение мочеиспускания (r=0,54; р<0,005), нарушения дыхания (r=0,51; р<0,05), тревога (r=0,69; р<0,005) и депрессия (r=0,52; р<0,005).

Подходы к коррекции моторных и немоторных нарушений

Основные подходы к коррекции моторных флуктуаций: 1) увеличение кратности приема и/или дозы препаратов леводопы; 2) полная или частичная замена стандартных форм препаратов леводопы на препараты леводопы с замедленным высвобождением; 3) дополнительное назначение агонистов дофаминовых рецепторов; 4) дополнительное назначение ингибиторов моноаминоксидазы типа; 5) дополнительное назначение ингибитора катехол-О-метилтрансферазы или замена на трехкомпонентный препарат (леводопу+карбидопу+энтакапон); 6) прием средства, содержащего леводопу, за 60 мин до еды, ограничить употребление белков в дневное время, назначить препараты, усиливающие моторику желудочно-кишечного тракта; 7) при неэффективности принятых мер – решение вопроса о проведении стереотаксического вмешательства. Однако их эффективность и оптимальная последовательность применения при различных типах флуктуаций остаются неясными.

Мы оценивали эффективность двух основных методов коррекции флуктуаций – добавление вспомогательного препарата (агониста D2/D3 дофаминовых рецепторов), не влияющего на фармакокинетику леводопы, и удлинение периода полужизни леводопы в крови путем перехода с двухкомпонентных препаратов леводопы на трехкомпонентный препарат, содержащий ингибитор КОМТ энтакапон. При этом оценивалось влияние обоих средств не только на моторные функции, но и на немоторные симптомы.

Оценка влияния агониста дофаминовых рецепторов прамипексола на моторные и немоторные нарушения

Добавление прамипексола к стабильной схеме противопаркинсонической терапии привело к выраженному улучшению у 24 (34,7%) больных, умеренному улучшению у 13 (18,8%) больных, минимальному улучшению у 10 (14,5%), больных. У 8 больных (11,6%) эффект отсутствовал. Эффективность прамипексола коррелировала с исходной степенью гипокинезии (г=-0,36; р<0,005) и ригидности (г=-0,35; р<0,05), но не зависела от выраженности тремора.

В первые 3 месяцы терапии прамипексолом выраженность гипокинезии, оцениваемая соответствующими пунктами III части UPDRS, уменьшилась на 14,0%, ригидности на 31,1% и тремора на 30,9%. На 6 месяце снижение выраженности гипокинезии составило 22,3%, ригидности 39,1%, тремора 37,1%. К концу года данный эффект препарата оставался стабильным. Таким образом, наибольшее влияние прамипексол оказывал на так называемые «позитивные» паркинсонические симптомы - тремор покоя и ригидность, уменьшение гипокинезии было менее выраженным.

Прамипексол уменьшал выраженность феномена истощения, оцениваемой по шкале BSF, на 28% (p<0,05), феномена «включения-выключения» на 59,2% (p<0,05). Продолжительность периода «выключения», оцениваемая по дневникам пациентов, уменьшилась на 25% (p<0,05). К 6 месяцу лечения на 40% уменьшилась выраженность дискинезии «выключения» (p<0,05), причем этот эффект сохранился в течение всего срока лечения. Положительное влияние прамипексола на дискинезию пика дозы было не столь выраженным и сохранялось на статистически значимом уровне лишь в течение первых 6 месяцев. Выраженность двухфазной дискинезии уменьшилась, однако эта динамика не достигла статически значимого уровня. Таким образом, на фоне лечения достоверно уменьшалась выраженность, не только простых, но и сложных моторных флуктуаций.

К концу первых 6 месяцев лечения прамипексолом в целом по группе отмечено уменьшение выраженности депрессивной симптоматики по шкале Бека на 13,2%, в последующие 6 месяцев - на 18,3%. Анализ структуры депрессивной симптоматики показал, что улучшение произошло главным образом за счет уменьшения тревоги (р<0,01), тоски (р<0,05) и соматоформных нарушений (p<0,05). В то же время выраженность апатии и нарушений сна в ходе исследования осталась без существенной динамики (рисунок 2).

Рисунок 2

Динамика показателей симптомов депрессии по шкале Бека на фоне приема прамипексола

В то же время у пациентов с исходно выраженной апатией достоверного улучшения по шкале депрессии Бека не отмечено. Таким образом, по мере прогрессирования заболевания и повышения роли апатии в структуре аффективных симптомов антидепрессивный эффект препарата снижается.

Оценка эффективности коррекции лечения путем перехода с двухкомпонентного препарата леводопы на трехкомпонентный препарат леводопы (леводопа/карбидопа/энтакапон)

К концу 6 месяца после добавления ингибитора КОМТ энтакапона путем перехода на трехкомпонентный препарат леводопы (леводопа/карбидопа/энтакапон) положительная динамика отмечена у 24 больных (60 %) из 40 больных, участвовавших в исследовании.

Переход на трехкомпонентный препарат леводопы (леводопа/карбидопа/энтакапон) позволил уменьшить продолжительность периода «выключения» на 29,6% (p<0,05) и увеличилось продолжительность периода «включения» на 16% (p<0,05). К концу 6 месяца уменьшилась выраженность феномена истощения на 55,2% (p<0,005), феномена «застывания» на 5,5%, феномена «включения-выключения» на 23,0%. Трехкомпонентный препарат достоверно уменьшал выраженность только простых моторных флуктуаций, тогда как выраженность сложных флуктуаций незначительно поддавалось коррекции.

При этом отмечены статистически достоверное уменьшения выраженности ряда немоторных симптомов: боли, инсомнии, апатии (p<0,05) (рисунок 3). В меньшей степени уменьшилась выраженность вегетативных симптомов – гипергидроза, ощущения жара или холода, императивных позывов на мочеиспускание, головокружения, дневной сонливости, усталости, раздражительности, тоскливого настроения, замедленности мышления.

Рисунок 3

Динамика немоторных симптомов на фоне трехкомпонентного препарата леводопы (леводопа/карбидопа/энтакапон).

Оценка эффективности двухсторонней хронической нейростимуляции субталамического ядра (ХСТ СТЯ)

На фоне ХСТ СТЯ уменьшилась выраженность тремора через 1 месяц на 95,8%, через 3 месяца на 95,8%, через 6 месяцев на 95,8%, через 12 месяцев на 72,9%, через 24 месяца на 64,5%; гипокинезии на 16,6%, 15,4%, 15,3%, 16,6% 16,6% соответственно и ригидности на 44,4%, 48,1%, 44,4%, 44,4%, 44,4% соответственно по сравнению с данными до операции (таблица 9).

Выраженность нарушений ходьбы и постуральной неустойчивости достоверно уменьшилась через 1 – 3 месяца после операции, а затем вернулась к исходному уровню до операции (таблица 9).

Таблица 9

Динамика средних показателей двигательных нарушений по моторной III часть UPDRS через 1, 3, 6, 12, 24 месяцев в группе с ХСТ СТЯ


загрузка...