МОТОРНЫЕ И НЕМОТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ НА РАЗВЕРНУТОЙ И ПОЗДНЕЙ СТАДИЯХ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА (15.07.2011)

Автор: Смоленцева Ирина Геннадьевна

двигательные нарушения моторная III часть UPDRS

(баллы) (М± ?)

Сроки наблюдения

До операции

3 мес.

6 мес.

12 мес 24 мес.

тремор 4,8±2,9 0,2±0,1** 0,2±0,1** 0,2±0,1** 1,3±0,7** 1,7±0,5**

гипокинезия 7,8±3,8 6,5±2,9* 6,6±2,4* 6,6±3,0* 6,5±2,3* 6,5±2,3*

ригидность 2,7±1,6 1,5±1,0* 1,4±1,1* 1,5±1,2* 1,5±0,8* 1,5±0,8*

аксиальные симптомы 4,2±1,4 3,6±1,3* 3,7±1,9* 3,8±1,1* 4,0±1,2 4,0±1,5

нарушения ходьбы 1,2±0,3 0,8±0,3* 0,7±0,1* 1,0±0,0 1,0±0,0 1,2±0,5

постуральная неустойчивость 1,6±0,7 1,2±0,7* 1,3±0,7 1,3±0,7 1,7±0,5 1,7±0,5

различия статически достоверны *р<0,05: ** - р<0,005

В группе с ХСТ СТЯ в динамике отмечается статистически достоверное снижение суточной дозы препаратов леводопы после ХСТ СТЯ через 1 месяц на 50%, через 3 месяца на 49,7%, через 6 месяцев на 49,6%, через 12 месяцев на 37,8%, через 24 месяца на 47,7% по сравнению с данными до операции.

Продолжительность действия разовой дозы леводопы в среднем увеличилась в течение дня на 19%, а длительность периода «выключения» в среднем сократилась на 29,8%.

Тяжесть симптомов периода выключения» снизилась в среднем на 30% (р<0,05). Тяжесть непредсказуемых «выключений» снизилась на 60,3%(р<0,05).

На фоне лечения значительно (на 50%) (р<0,05) уменьшилась выраженность дискинезии «выключения», причем этот эффект сохранился в течение всего срока наблюдения. Уменьшилась степень выраженности дискинезий пика дозы на 38% (р<0,05), а затем через 1 год наблюдения незначительно наросла.

На фоне ХСТ СТЯ отмечено уменьшение выраженности вегетативных нарушений (желудочно-кишечные расстройства, нарушения мочеиспускания, гипергидроз), аффективных (депрессия, тревога), когнитивных (память, внимание) и утомляемости (р<0,05) (рисунок 4 и 5). Однако большинство немоторных проявлений к 24 месяцу либо вернулись к исходному уровню до операции, либо их выраженность наросла (рисунок 4 и 5).

Рисунок 4

Динамика долгосрочного влияния ХСТ СТЯ на моторные и немоторные нарушения

Рисунок 5

Динамика долгосрочного влияния ХСТ СТЯ на моторные и немоторные нарушения

различия статически достоверны *р<0,05

Влияние на когнитивные функции, особенно на вербальную активность к 24 месяцу оказалось отрицательным, хотя через 6 месяцев было отмечен преходящий положительный эффект.

Отмечено положительное влияние ХСТ СТЯ на качество жизни больных по данным опросника PDQ-39 за счет улучшения мобильности (р<0,005), социальных контактов (р<0,05), уменьшения эмоциональных нарушений (р<0,05), стигматизации (р<0,05) и улучшения социальных контактов о<0,05). К концу 24 месяцев по сравнению с исходными данными сохранялись улучшение мобильности (р<0,005) и уменьшение стигматизации (р<0,05). Предикторами эффективности ХСТ СТЯ более молодой возраст, длительность заболевания менее 10 лет, хороший эффект на препараты леводопы.

Заключение

Полученные результаты показывают, что на развернутой и поздней стадиях заболевания происходит трансформация клинической картины БП, в результате которой все более важную роль в структуре клинических проявлений играют осложнения длительной терапии леводопой (моторные флуктуации, дискинезии), аксиальные двигательные нарушения и широкий спектр немоторных проявлений, включающих психические, вегетативные и сенсорные нарушения. В целом, указанные проявления уменьшают эффективность стандартной противопаркинсонической терапии и создают для лечащего врача сложные терапевтические дилеммы.

Наши данные указывают также на неодинаковое соотношение моторных и немоторных проявлений и темпа их прогрессирования в различных подгруппах больных, что требует учета при планировании лечения. При относительном раннем начале заболевания выраженность немоторных, особенно психических и вегетативных нарушений, была относительно невелика, контрастируя с более тяжелыми двигательными нарушениями, тогда как при начале заболевания в пожилом возрасте прогрессирование моторных и немоторных нарушений более более равномерным. Полученные данные свидетельствуют также о гетерогенности немоторных нарушений, которые могут быть вызваны гиподофаминергическим состоянием (и соответственно корригироваться эскалацией дофаминергической терапии), побочным действием дофаминергических средств или дисфункцией недофаминергических систем.

Подробно изученный нами феномен немоторных флуктуаций четко демонстрирует важность установления связи между действием препаратов леводопы и широким спектром немоторных симптомов. Мы показали, что немоторные флуктуации могут в большей степени влиять на качество жизни больных, чем традиционно описываемые моторные флуктуации. Их выявление облегчает применение специальных дневников, которые позволяют подобрать оптимальное лечение и отследить его эффективность.

В любом случае планирование лечения больных с развернутой и поздней стадией заболевания невозможно без тщательного выявления и оценки выраженности основных моторных и немоторных проявлений, способных служить терапевтической мишенью как для фармакотерапии, так и для оперативного лечения.

Проведенная нами оценка эффективности различных методов коррекции моторных и немоторных флуктуаций на развернутой и поздней стадиях заболевания и позволяют рекомендовать дифференцированный подход к их коррекции. При выявлении «простых» моторных флуктуцаций наиболее перспективным на основании проведенного исследования представляется применение трехкомпонентного препарата леводопы, содержащего ингибитор КОМТ энтакапон. При более сложных флуктуациях, характеризующихся быстрыми, иногда внезапными переходами между «включением» и «выключением» целесообразно применение агониста дофаминовых рецепторов прамипексола.

Последний может быть также эффективным при депрессии с преобладанием тоскливого и тоскливого аффекта, тогда как при увеличении удельного веса апатии в структуре аффективного расстройства по мере прогрессирования заболевания его эффективность снижается.

При тяжелых моторных флуктуациях и дискинезиях методом выбора становится хроническая стимуляция субталамического ядра, которая приводит к существенному стойкому улучшению двигательного статуса, однако ее влияние на немоторные проявления более вариабельно, их первоначальное улучшение может смениться нарастанием их выраженности. В связи с этим нейрохирургическое вмешательство представляется наиболее целесообразным у пациентов с выраженными моторными флуктуациями, но относительно мягкими немоторными проявлениями.

1. По мере прогрессирования заболевания в структуре моторных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона все более важное клиническое значение приобретают аксиальные двигательные расстройства, которые в решающей степени ограничивают повседневную активность больных.

2. На развернутой и поздней стадиях болезни Паркинсона выявляется широкий спектр немоторных проявлений в виде психических, вегетативных и сенсорных симптомов, выраженность которых коррелирует с длительностью заболевания, стадией по Хен - Яру, тяжестью моторных нарушений, главным образом с выраженностью нарушений ходьбы и постуральной устойчивости.

3. На развернутой и поздней стадиях болезни Паркинсона у 90,3% больных выявляются моторные флуктуации, а у 49,6% - лекарственные дискинезии, в том числе у 18,3% больных - дискинезии «пика дозы», у 29% - дискинезии периода «выключения», у 7% - двухфазные дискинезии. Выраженность флуктуаций и дискинезий увеличивалась со снижением возраста начала заболевания, увеличением длительности заболевания и времени приема леводопы, увеличением суточной дозы леводопы.

4. У всех больных с моторными флуктуациями с помощью специально разработанного опросника выявляются колебания немоторных симптомов, в том числе вегетативные флуктуации - у 97%, психические - у 87%, а сенсорные - у 48% пациентов.

5. Замена стандартного двухкомпонентного препарата леводопы на трехкомпонентный препарат, содержащий энтакапон, оказывает положительное действие преимущественно на простые моторные и немоторные флуктуации, тогда как добавление агониста дофаминовых рецепторов прамипексола уменьшает выраженность как простых так и сложных флуктуаций.

6. Агонист дофаминовых рецепторов прамипексол эффективно уменьшает выраженность симптомов депрессии у больных с болезнью Паркинсона, особенно при преобладании тоскливого и тревожного аффекта, с увеличением длительности заболевания и повышением роли апатии в структуре симптомов депрессии антидепрессивный эффект препарата снижается.


загрузка...