Состояние гемостаза у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, механизмы развития, диагностика и прогнозирование его нарушений (15.07.2011)

Автор: Кузьменко Галина Николаевна

32–36 57,2 ± 1,40

54,4–59,9

р < 0,00001 53,9 ± 1,56

50,8–57,0

р < 0,00001 27,4 ± 1,14

25,2–29,7

р < 0,00001 26,1 ± 0,95

24,3–28,0

р < 0,001 71,3 ± 1,12

69,1–73,5

р < 0,00001 78,6 ± 1,26*

76,1–81,1

р < 0,001

Примечание: числовое значение p приведено как показатель достоверности различий по сравнению с предшествующим гестационным возрастом, * – p < 0,001 – достоверность различий внутри групп в динамике раннего неонатального периода.

Уровни Х фактора и фибриногена снижены у новорожденных 24–28 недель в сравнении с новорожденными 32–34 (р < 0,01) и 35–36 недель гестации (р < 0,01). Показатели витамин-К-зависимых VII и Х факторов имеют меньшие значения по сравнению с V и VIII факторами. При последовательном сравнении возрастных групп повышение V фактора начинается с 29 (р < 0,05), VIII – с 35 (р < 0,001), VII – с 32 недель гестации (р < 0,05). Активность основных антикоагулянтов снижена у менее зрелых детей. Уровень АТ III у новорожденных 24–28 и 29–31 недель гестации снижен по сравнению с таковым у детей 32–34 (р < 0,05) и 35–36 недель гестации (р < 0,001). Так, в 4 группе активность АТ III составила 41,5–54,7% (95%-ный доверительный интервал) и не изменялась на 5–8-й дни жизни, в 1 группе – 58,9–66,4% (р < 0,001), нарастая к концу раннего неонатального периода до 67,9–77,8% (р < 0,001). У детей 29–31 недель гестации отмечено нарастание активности в динамике раннего неонатального периода с 42,3–51,9 до 49,1–61,3% на 5–8-й дни

(р < 0,05). Протеин С у недоношенных новорожденных при ГВ в 28 недель и менее (38,4–52,1%) и 29–31 недель (44,5–54,2%) достоверно снижен по сравнению с таковым у новорожденных с ГВ 32–34 (51,8–58,6%) и 35–36 недель гестации (56,4–62,4%, р < 0,01). Анализ показателей у детей укрупненных групп показал снижение уровней I (1,82–2,40 г/л), VII (59,6–69,3%), VIII (63,1–78,7%), Х факторов (44,6–60,3%), АТ III (43,6–51,5%), ПС (43,2–51,3%) и удлинение основных тестов у новорожденных до 32 недель гестации в сравнении с таковым у новорожденных старше 32 недель гестации (2,28–2,55 г/л, р < 0,05, 68,6–74,1%, р < 0,001; 79,1–88,3%, р < 0,001; 60,7–69,0%, р < 0,001; 56,8–62,2%, р < 0,0001; 55,1–59,8%, р < 0,001 соответственно). Отмечено нарастание активности ПС к 5–8-му дням жизни у младенцев старше 32 недель (с 55,1–59,8 до 63,0–72,2%, р < 0,001). На 5–8-й дни жизни отмечена гипокоагуляция, снижение АТ III (р < 0,0001) и ПС (р < 0,001), VII (р < 0,0001), VIII (р < 0,001), V (р < 0,05) факторов у менее зрелых детей. Уровни

Х фактора и фибриногена в укрупненных возрастных группах на 5–8-й дни не различаются.

Установлено, что чем меньше ГВ, тем менее выражены изменения показателей к концу раннего неонатального периода: так, у новорожденных 24–28 недель показатели на 5–8-й дни не изменяются. В 29–31 недель гестации показатели ПИ и АТ III динамично увеличиваются к 5–8-му дням жизни (р < 0,001), у детей с ГВ более 32 недель показатели ПИ повышаются на 5–8-й дни жизни (см. табл. 1), также как АТ III (59,6 ± 1,38% в 1–3-й дни и 68,0 ± 1,65% на 5–8-й дни, р < 0,001), ПС (57,5 ± 1,19 и 67,8 ± 2,32%, р < 0,001), VIII (83,71 ± 2,32 и 95,0 ± 3,39, р < 0,05), VII фактора (71,4 ± 1,39 и 78,3 ± 1,64%, р < 0,05), плазминогена (54,2 ± 1,64 и 62,0 ± 2,30%, р < 0,01). Нарастание коагуляционной активности после 32 недели гестации обеспечивается сбалансированным увеличением уровня прокоагулянтов и антикоагулянтов, сохраняющимся в динамике раннего неонатального периода. После 32 недель гестации колебания прокоагулянтов не отражаются на длительности тестов свертывания, до 32 недель имеет место напряженность гемостаза, более сильные кореляционные связи между показателями в связи с их изменчивостью.

В 4 группе прослежены высокие в сравнении со значениями детей 1 группы уровни ?-2-МГЛ в первые дни после рождения, ?-1-АТП при рождении и в течение раннего неонатального периода (р < 0,01). Содержание С1-ИНГ в 1–3-й дни жизни в группах не различается, в конце раннего неонатального периода отмечаются низкий уровень у детей 4 группы по сравнению с таковым у новорожденных других групп (р < 0,02). При анализе укрупненных возрастных категорий снижение показателей ?-1-АТП отмечено у детей старше 32 недель на 5–8-й дни (р < 0,0001), не отмечено различий показателей ?-2-МГЛ и С1-ИНГ. Корреляционные связи

уровней ?-1-АТП, ?-2-МГЛ и С1-ИНГ с показателями плазменного гемостаза иллюстрируют их динамичное участие в регуляции свертывания. Влияние ГВ на показатели новорожденных 4 и 1 групп прослежено для всех антикоагулянтов и ингибиторов , кроме С1-ИНГ, на 1–3-й дни жизни и для всех антикоагулянтов и ингибиторов , кроме ?-2-МГЛ, на 5–8-й дни жизни. Зависимость показателей от ГВ у новорожденных, родившихся до и после 32 недель гестации, отмечена для АТ III (р < 0,01) и ПС (р < 0,0001) на 1–3-й дни жизни, а на 5–8-й дни жизни для АТ III

(р < 0,0001), ПС (р < 0,001) и ?-1- АТП (р < 0,001).

У всех недоношенных детей повышено содержание РФМК, что согласуется с данными А. В. Чупровой (2005), уменьшение тромбинемии отмечено в 35–36 недель гестации (р < 0,05). Уровень д-димера повышен у всех новорожденных и не имел значимых различий между группами. Уровень плазминогена снижен у детей

4 группы (37,1–52,6%), его повышение происходило у детей 1 группы (53,1–62,6%, р < 0,01). В динамике на 5–8-й дни содержание плазминогена у детей 4 группы не изменяется, у детей старше 32 недель гестации – возрастает с 51,2–57,7 до 57,5–66,6% (р < 0,01). У новорожденных 4 группы в первые дни жизни достоверно повышенные показатели РФМК (7,88 ± 0,66 мг/дл), пониженные – плазминогена (44,9 ± 3,76%), фибриногена (1,9 ± 0,21 г/л) и ПС (45,3 ± 3,32%) в сравнении с показателями новорожденных 1 группы (6,30 ± 0,40 мг/дл, р < 0,05; 57,8 ± 2,40%,

р < 0,01; 2,32 ± 0,07 г/л, р < 0,01; 59,6 ± 1,64%, р < 0,0001 соответственно) не сопровождаются изменениями уровня д-димера (1,49 ± 0,12 и 1,29 ± 0,15 мкг/мл, p > 0,05). У детей 4 группы фибринолиз ограничен низкими резервами плазминогена и высокими уровнями ?-1-АТП и ?-2-МГЛ. Показатели д-димера снижаются на 5–8-й дни жизни только у детей с ГВ 35–36 недель (0,93 ± 0,08 мкг/мл, р < 0,001) на фоне снижения ?-1-АТП (р < 0,01), повышения С1-ИНГ (р < 0,02) плазминогена, фибриногена в сравнении с новорожденными с ГВ 24–28 недель гестации (р < 0,01). В большей степени от возраста детей зависели уровни VII фактора (сила влияния ГВ составила 18,0%, F-критерий Anova – 8,76, р < 0,00001). Дисперсионный анализ и оценка силы влияния по Н. А. Плохинскому показали, что ГВ влияет на показатели конечного этапа свертывания (?? = 18,4%), активность внешних механизмов – ПВ (?? = 13,3%), внутреннего пути активации свертывания (АЧТВ – ?? = 9,8%), VIII фактора (?? = 13,5%), на уровни АТ III (?? = 12,8%) и ПС (?? = 10,6%), плазминогена (?? = 11,5%, р < 0,001). Зависимость от ГВ менее выражена для V, Х фактора, фибриногена, ?-1-АТП и ?-2-МГЛ. Показатели РФМК, д-димера не зависят, С1-ИНГ слабо зависят от сроков гестации и могут быть критериями гемостазиологических нарушений без учета ГВ.

Особенности гемостаза недоношенных новорожденных

с РДС различной тяжести

У детей с РДС выявляются особенности гемостаза, характерные для данной патологии. При оценке гемостазиограмм последовательно выполнен анализ плазменного гемостаза в сравнении с контрольной группой, уточнены варианты изменений результатов тестов с учетом ГВ детей (нормо-, гипер- и гипокоагуляционный), тип гемостазиограмм (для ситуационной оценки нарушений), оценка гемостатического равновесия и гемостазиологического профиля, соответствующего тяжести РДС. Так, показатели АЧТВ и ТВ имели гипокоагуляционную направленность при РДС II и РДС III, ПИ – при РДС III в течение всего раннего неонатального периода. В динамике заболевания у детей с легким и среднетяжелым РДС коагуляционный потенциал внешнего пути свертывания усиливался (табл. 2).

Таблица 2

Показатели плазменного гемостаза у недоношенных новорожденных

в зависимости от тяжести РДС

(М ± m, n-количество исследований)

Показатель Контрольная

группа РДC I РДC II РДC III

АЧТВ, с

1–3-й дни 48,2 ± 2,52

n = 29 53,4 ± 1,95

n = 96 59,9 ± 1,85"••••

n = 133 78,2 ± 4,34"#••••

АЧТВ, с

5–8-й дни 45,2 ± 1,40


загрузка...