Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии (15.07.2011)

Автор: Гиляров Михаил Юрьевич

Варфарин, % 63,0 61,5 0,739

АСК, % 37,0 38,5

CHADS2, баллы 2,3(1,22 2,4(1,29 0,669

Риск по Beyth R. J., баллы 1,0(0,83 1,2(0,75 0,401

Жители г. Москвы, % 83,6 90,9 0,687

Другой регион, % 16,4 9,1

Высшее образование, % 67,1 63,6 1,000

Среднее образование, % 32,9 36,4

Работающие, % 30,1 27,3 1,000

Неработающие, % 69,9 72,7

Живущие в семье, % 69,9 90,9 0,174

Одинокие, % 30,1 9,1

Курящие, % 31,5 9,1 0,166

Некурящие, % 68,5 90,9

Врачебный контроль, % контроля 56,2 54,5 1,000

Без контроля, % 43,8 45,5

Эрозивный гастрит, да, % 5,5 18,2 0,174

Эрозивный гастрит, нет, % 94,5 81,8

Hb(10 г/дл, % 5,5 27,3 0,044

Hb>10 г/дл, % 94,5 72,7

Омепразол, да, % 41,1 27,3 0,514

Омепразол, нет, % 58,9 72,7

Однако из пациентов, принимавших варфарин, значительная часть не контролировала МНО (т. е. делала это реже, чем раз в месяц и/или не корректировала дозу препарата). С учетом этих фактов правильно принимали варфарин 27 пациентов и реальный комплайенс, таким образом, составил 51,9% (умершие не включены).

Из 30 пациентов, которым была назначена АСК, продолжали принимать ее через 1 год 26 пациентов, 4 пациента прекратили прием препарата (рисунок 7). Комплайенс составил 86,7%.

Относительный риск несоблюдения режима приема препарата у пациентов, получавших варфарин был в 3,6 раза выше, чем у пациентов, получавших АСК (95% ДИ 1,39-9,37; p=0,003).

Самой частой причиной прекращения терапии варфарином (у 6 больных) были геморрагические осложнения. В двух случаях (18,2%) развитие больших кровотечений (в обоих случаях – макрогематурия), в 4 случаях (36,4%) – малые геморрагические осложнений.

Второй по распространенности причиной, обусловившей отмену варфарина, было самостоятельное решение пациента. Трое больных (27,2%) самостоятельно прекратили прием препарата, из них двое перешли на прием АСК, а один полностью прекратил прием антитромботических препаратов. У 2 больных (18,2%) варфарин был заменен врачами поликлиники на АСК. При этом у ни у одного из этих пяти больных не было зарегистрировано кровотечений, обострения заболеваний – потенциальных источников кровотечений или развития состояний, служащих провопоказанием к продолжению терапии антикоагулянтами.

При сравнении пациентов, не соблюдавших и соблюдавших режим приема варфарина обращала на себя внимание достоверно более низкая частота врачебного контроля за проводимой терапией в группе пациентов, не соблюдавших режим приема варфарина по сравнению с пациентами с высокой приверженностью к лечению (64,0 и 70,4% соответственно). Риск несоблюдения режима приема варфарина у пациентов со слабым врачебным контролем был в 2,1 раза выше, чем у пациентов с более тщательным контролем со стороны врача (95% ДИ 1,13-3,81).

Закономерно, что у пациентов, соблюдавших режим приема варфарина, было достоверно выше среднее МНО за период наблюдения (1,8(1,01 и 1,1(0,96 соответственно; p=0,004). Доля измерений МНО, находившихся в целевом диапазоне 2,0-3,0 также была достоверно выше – 66,8% и 36,7% соответственно, р=0,013.

Риск того, что МНО будет находиться в пределах целевых значений менее 65% времени у пациентов со слабым врачебным контролем был в 3,4 раза выше, чем у пациентов с более тщательным контролем со стороны врача (95% ДИ 1,74-6,53).

Учитывая неоднозначность рекомендаций, высокую значимость эффективности и безопасности назначения антитромботической терапии у пожилых больных, пациенты, 75 лет и старше были выделены в отдельную подгруппу.

В группе пациентов 75 лет и старше достоверно преобладали женщины (74,1% и 45,6% соответственно; р=0,027).

Величина среднего МНО достоверно не различалась. В целевом диапазоне 2,0-3,0 МНО недостоверно чаще было в группе пациентов, моложе 75 лет (59,1(30,79% и 49,1(31,49%; p=0,360). Доля лиц, у которых МНО находилось в целевом диапазоне 65 и более % времени достоверно не различалась.

У пациентов 75 лет и старше было достоверно больше баллов по шкале CHADS2 (3,4(1,15), чем у лиц, моложе 75 лет (1,8(0,89; р=0,001).

Причем, даже если не принимать в расчет возраст 75 лет и старше, дающий 1 дополнительный балл по шкале CHADS2, то и в этом случае сумма баллов у лиц старшей возрастной группы была выше - 2,4(1,15 и 1,8(0,89 соответственно; р=0,022.

Также у них был достоверно выше риск кровотечений по шкале Beyth R. J., 1998 [67] - 1,5(0,64 и 0,8(0,78; p=0,001.

Более пожилые пациенты чаще (хотя и недостоверно) оставались без врачебного контроля, чем молодые (59,3% и 36,8% соответственно; p=0,09), они недостоверно чаще не соблюдали режим приема варфарина (63,0% и 45,2% соответственно; p=0,823).

Характер антитромботической терапии, назначенной до стационара, существенно не различался между двумя группами. В клинике же пациенты 75 лет и старше достоверно чаще получали варфарин (81,5% и 56,1% соответственно; p=0,043).

7.4 Результаты анкетирования врачей

Основной причиной неназначения варфарина, по данным опроса врачей стационара, являются предполагаемые трудности контроля МНО по месту жительства (так ответили 50% опрошенных врачей стационара). Факторы, повышающие риск кровотечений, такие как кровотечение в анамнезе, наличие потенциальных источников, возраст старше 75 лет, были указаны как основная причина не назначения варфарина в 15% случаев каждый.


загрузка...