Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии (15.07.2011)

Автор: Гиляров Михаил Юрьевич

5. Алгоритм определения дозы варфарина

На основании полученных данных была построена линейная регрессионная модель, где в качестве факторов, влияющих на дозировку варфарина, были использованы характер полиморфизма гена CYP2C9, характер полиморфизма гена VKORC1 и факт приема амиодарона.

Для повышения точности прогноза показатели были приведены к линейному виду на основании полученных в исследовании средних значений дозы варфарина для каждого из генотипов с вычислением новых переменных: «Доза_CYP2C9», где генотипу CYP2C9*1/*1 соответствовало значение переменной 4,92, CYP2C9*1/*2 – 3,68, CYP2C9*1/*3 – 3,58, а их сочетанию CYP2C9*2/*3 – 3,13 и «Доза_VKORC1», где генотипу AA соответствовало значение 3,93, генотипу AG – 4,13 и генотипу GG – 5,72.

Пациентам, получавшим амиодарон, присваивалось значение переменной «Амиодарон» равное 1, а не получавшим – равное 0.

В итоговом виде уравнение регрессии выглядит следующим образом:

«Доза варфарина» = 1,02 · «Доза_VKORC1» + 0,99 · «Доза_CYP2C9» - 0,83 · «Амиодарон» - 4,61

6. Исследование влияния гендерных факторов на характер и исходы антитромботической терапии при фибрилляции предсердий.

Женщины, включенные в исследование, были достоверно старше мужчин (средний возраст женщин 69,1(9,04 лет, мужчин - 65,2(9,75 лет), среди них было больше лиц, имевших возраст старше 75 лет (р=0,01). Риск развития инсульта по шкале CHADS2 у женщин был выше, чем у мужчин (2,03(1,26 и 1,87(1,04 баллов соответственно), однако различия эти были недостоверны. Доля пациентов, которым было показано назначение варфарина (т. е. с 2 и более баллами по шкале CHADS2) достоверно не разлилась среди обоих полов (63,4% среди мужчин, 66,2% среди женщин).

Однако, если использовать в качестве меры риска новую шкалу CHA2DS2-VASc, которая рассматривает женский пол, как один из факторов риска инсульта, картина получается несколько иная.

Средний балл по шкале CHA2DS2-VASc у женщин был 3,5(1,58, а у мужчин – 2,2(1,27 (р=0,0002). Доля лиц с числом баллов 2 и более также была выше среди женщин – 93,9%, чем среди мужчин – 64,0% (р=0,00001).

Также имелась тенденция к повышению частоты инсультов/ТИА в анамнезе среди женщин.

91,1% процент женщин и 87,2% мужчин получали антитромботическую терапию. Из них 46% женщин и 48,2% мужчин получали АСК и 45,1% женщин и 39% мужчин получали варфарин. 8,9% женщин и 12,8% мужчин антитромботическая терапия не проводилась.

Из 205 пациентов, вошедших в проспективное наблюдение 6 выбыли. Из оставшихся 107 женщин рекомендованный прием антитромботической терапии к окончанию периода наблюдения продолжило 76 (71,0%), из 92 мужчин - 65 (70,7%).

32 женщины (29,9%) принимали варфарин, из них 28 (87,5%) регулярно контролировали МНО, 2 (6,3%) женщины проверяли МНО не чаще 1 раза в 2-3 месяца, 2 (6,3%) - принимали варфарин в подобранной при госпитализации дозе без контроля МНО (таблица.

У 4 (12,5%) пациенток возникли геморрагические осложнения (носовые кровотечения, кровоточивость десен), что привело к отмене препарата.

Среди мужчин варфарин принимали 25 (27,2%) пациентов. Из них 20 (80,0%) регулярно контролировали МНО и доза препарата подбиралась в зависимости от этого показателя. Четверо (16%) мужчин проверяли МНО не чаще 1 раза в 2-3 месяца, один (4,0%) больной принимал варфарин в подобранной при госпитализации дозе без контроля МНО.

У одного (4,0%) пациента возникли геморрагические осложнения (носовые кровотечения, кровоточивость десен), что потребовало отмены препарата. Показатели МНО при этом не превышали целевых значений. ТЭО зафиксировано не было.

31 (29,0%) пациентка антитромботической терапии не получала, среди них - две женщины перенесли ОНМК (причем одна больная за период наблюдения перенесла инсульт дважды). Среди мужчин не получали антитромботической терапии 15 (16,3%; р=0,042 по сравнению с женщинами), среди них - двое больных перенесли за период наблюдения ОНМК.

Достоверных различий в тщательности контроля МНО между мужчинами и женщинами выявлено не было.

Геморрагические осложнения антитромботической терапии (носовые кровотечения, кровоточивость десен, кровохарканье, желудочно-кишечные кровотечения, не потребовавшие введения компонентов крови) чаще фиксировались в группе женщин, хотя достоверных различий выявлено не было.

Частота геморрагических осложнений среди больных, получающих антитромботическую терапию, в целом составила 6,1% у женщин и 1,3% у мужчин, р>0,05.

К концу срока наблюдения количество больных, принимавших антикоагулянтную или антиагрегантную терапию, снизилось в обеих группах, а число пациентов, не получавших никакой антитромботической терапии, увеличилось до 16,3% у мужчин и 29,0% у женщин.

7. Исследование факторов, влияющих на характер и исходы длительной антитромботической терапии у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

7.1 Выбор антитромботической терапии у больных c фибрилляцией предсердий, включенных в исследование.

До поступления в стационар 19 (22,6%) пациентов получали варфарин, 44 (52,4%) получали АСК, а 21 (25%) пациент не получал никакой антитромботической терапии (Таблица 7).

Среди пациентов, получавших варфарин достоверно (р=0,019) преобладали женщины.

Место жительства, уровень образования, занятость пациента и курение не влияли на характер антитромботической терапии, назначенной до поступления в стационар.

В группе пациентов, получавших варфарин, достоверно чаще преобладали одинокие люди (р=0,039.

Варфарин достоверно (р=0,035) чаще назначался пациентам, имевшим более 2-х баллов по шкале CHADS2.

Всего в стационаре варфарин был назначен 54 больным (64,3%), АСК - 30 больным (35,7%). Все пациенты, ранее принимавшие варфарин до включения в исследование, продолжили его принимать и далее, из 44 пациентов, принимавших АСК до поступления в стационар, 26 был назначен варфарин, а 18 продолжили прием АСК, из 21 пациента, не получавшего антитромботической терапии до поступления в стационар, 9 был назначен варфарин, а 12 - АСК (рисунок 4).

Таблица 7. Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от характера антитромботической терапии до поступления в стационар

Показатель Варфарин

(n=19) р

1-2 АСК

(n=44) р

2-3 Без терапии

(n=21) р

Возраст, лет 69,7(10,43 0,559 67,6(10,36 0,866 67,4(11,06 0,789

Мужчины, % 21,1 0,055 47,7 0,304 61,9 0,012

Женщины, % 78,9


загрузка...