Совершенствование способов профилактики и лечения ожоговой инфекции (экспериментально-клиническое исследование) (15.06.2010)

Автор: Толстов Анатолий Владимирович

При применении «бутололя» во второй группе наблюдения воспалительный процесс купировался на 3-и сутки, а срок лечения больных с инфицированными ожогами II-IIIA степени составил 13,0±1,0 дня. При этом лечебная эффективность «бутололя» оказалась в 2 раза выше, а срок лечения сократился на 3 дня.

При лечении «бутололем» больных с глубокими ожогами IIIБ-IV степени после некрэктомии средний срок очищения ран от гнойно-некротических тканей сократился на 3 дня. В связи с чем у таких пострадавших удалось выполнить аутодермопластику на 4 дня раньше, чем в группе сравнения.

Разработанное средство «бутолан» применялось для лечения местной раневой инфекции у пострадавших с ограниченными инфицированными ожогами II-IIIAБ–IV степени во второй и третьей фазах раневого процесса.

0Анализируя результаты лечения у пострадавших с глубокими ожогами до 1% п.т., необходимо отметить, что все раны были длительно незаживающие и долго готовились к аутодермопластике. При применении «бутолана» на 3-5-е сутки от момента лечения раны очищались от гнойно-некротических тканей, отмечали выраженную краевую и островковую эпителизации, происходило существенное сокращение раневого дефекта, и в дальнейшем такая рана эпителизировалась самостоятельно. Срок лечения таких пациентов составил 27,3±1,9 дня (р<0,05). При лечении пострадавших в группе сравнения традиционным способом средний срок очищения ран составил 20,1±2,3 дня, аутодермопластика выполнялась на 32,3±2,5 день от момента травмы, а срок лечения больных составил 46,2±2,7 дня (р<0,05).

Таким образом, применение «бутолана» при глубоких ограниченных ожогах, требующих оперативного вмешательства при традиционных методах лечения, оказалось эффективнее в 5 раз по срокам очищения ран.

У больных с глубокими инфицированными ожогами в группах сравнения местное лечение ожоговых ран проводили после выполнения этапной некрэктомии на 12-14-е сутки от момента получения травмы. При лечении глубоких ожогов у пациентов основной группы средство «бутолан» применяли на инфицированную раневую поверхность после отторжения ожогового струпа как метод подготовки к аутодермопластике. Очищение ожоговой раны и появление грануляций наступали на 5–6-й день от начала лечения.

В группе сравнения у больных с инфицированными глубокими ожогами подготовка раневой поверхности к аутодермопластике традиционным средством составила 12,8±1,6 дня (р<0,05).

Таким образом, лечебная действенность «бутолана» (срок очищения ран) оказалась в 2 раза лучше традиционного средства, а срок подготовки к аутодермопластике сократился на 6 дней.

При применении «бутолана» в третьей группе наблюдения воспалительный процесс купировался через 3,4±0,8 дня, а срок лечения больных с инфицированными ожогами II-IIIA степени составил 13,2±1,0 дня (р<0,05). В результате лечебная эффективность «бутолана» оказалась в 2 раза лучше традиционных способов лечения, а срок заживления ожоговых ран сократился на 3 дня.

Раневое покрытие «Активтекс-Б», насыщенное раствором «бутол» в различных концентрациях, применяли на всех фазах течения раневого процесса.

При этом определили, что лечение неинфицированных ожогов II-IIIА степени раневыми покрытиями «Активтекс-Б» имеет положительный результат при всех концентрациях насыщения и сокращает сроки лечения до 13-14 дней.

Очищение ран от гнойно-некротических тканей при ожогах IIIБ степени после удаления струпа, наиболее эффективно в концентрациях насыщения раствором «бутол» 0,233 и 0,285 мг/см2 . Положительный результат наблюдается в течение 3-5 дней.

При лечении донорских ран покрытиями «Активтекс-Б» имеется положительный результат при всех концентрациях насыщения, а сроки лечения сокращаются до 12-13 дней.

Учитывая эффективность раневых покрытий «Активтекс-Б», они могут быть с успехом включены в комплексную антибактериальную терапию ожоговой инфекции.

Таким образом, проведенные клинические исследования доказали высокую профилактическую и лечебную эффективность предлагаемых комбинированных химиотерапевтических средств, которые мы включили в местную антибактериальную терапию ожоговой инфекции.

Для эффективной профилактики и лечения генерализованной инфекции у пострадавших от ожогов необходимы ранняя клиническая и лабораторная диагностика. В основу ее положены диагностические и прогностические критерии, разработанные ранее [Алексеев А.А., 1993]:

1) снижение уровня гемоглобина менее 90 г/л;

2) лимфоцитопения менее 10%;

3) увеличение СОЭ до 60 мм/ч и более.

Наряду с этим имеет значение оценка (качественная и количественная) бактериальной обсемененности ожоговых ран и крови, а также состояние раны (увлажнение струпа, нагноение, длительно не заживающие гранулирующие раны).

Из иммунологических показателей объективными прогностическими критериями ожогового сепсиса являются:

1) снижение уровня продукции супероксида лейкоцитами;

2) повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов;

3) понижение уровня церулоплазмина;

4) понижение уровня IgG и значительное повышение содержания IgE;

5) снижение уровня IgМ и увеличение содержания IgА;

6) снижение уровня Т- и В-лимфоцитов.

Эти критерии мы использовали при ретроспективном анализе архивного материала (1203 истории болезни за 1997 г.) Самарского центра термических поражений и пластической хирургии для постановки диагноза ожогового сепсиса.

Ретроспективный анализ архивного материала позволил нам определить сроки развития генерализованной инфекции. При этом мы выявили, что во всех случаях имеются показатели развития ССВО. Диагностированная нами более 2-х раз бактериемия до 20 суток, совпадающая с другими клинико-лабораторными критериями, рассматривалась как ранний сепсис, а после 21-х суток – как поздний сепсис. При этом ожоговый сепсис (чаще ранний) с быстрым развитием полиорганной недостаточности мы отнесли к молниеносному сепсису (септический шок). В дальнейшем это было подтверждено клинико-морфологическими исследованиями. Синдром системного воспалительного ответа был нами выявлен с первых суток и во все периоды ожоговой болезни. Это состояние можно расценивать как предсепсис. При этом ССВО мог переходить в ранний сепсис, в поздний сепсис, в септический шок. При раннем сепсисе были отмечены местное нагноение ран при поверхностных ожогах и перифокальная реакция при глубоких ожогах или нагноение и увлажнение струпа. При позднем сепсисе выявлены длительно незаживающие раны при глубоких ожогах с гипергрануляциями.

Учитывая высокую летальность среди тяжелообожженных, нами проведены клинико - морфологические исследования у больных, у которых установленный диагноз «ожоговый сепсис» стал причиной их смерти.

Проведя анализ аутопсий тяжелообожженных, умерших от ожогового сепсиса, мы выявили, что наиболее часто путями метастазирования инфекции являются паренхиматозные органы. Среди осложнений, вызванных генерализованной инфекцией, ведущее место занимают септическая пневмония – 50,0% и септический токсический гепатит – 16,6%, а причинами развития сепсиса являются: позднее поступление на этап специализированной помощи, позднее применение адекватной терапии и неэффективное антибактериальное лечение.

При проведении клинических исследований с применением разработанного способа местной антибактериальной терапии диагностика генерализованной ожоговой инфекции в основной группе проводилась на основании клинико – лабораторных данных (диагностический алгоритм, описанный выше), а также микробиологических и иммунологических методов исследования.

Изучение иммунного статуса у тяжелообожженных при наличии генерализованной инфекции показало достоверное снижение клеточного и гуморального иммунитета, а также достоверное повышение ЛИИ, содержания иммуноглобулина А и циркулирующих иммунных комплексов, что подтверждает диагноз «генерализованная инфекция», поставленный на основании представленного прогностического алгоритма. После проведенной комплексной антибактериальной терапии иммунологические показатели и анализы крови (палочкоядерные лейкоциты и лимфоциты) приходили к норме.

При наличии признаков генерализованной инфекции у исследуемых нами пациентов мы проводили тесты третьего уровня, в частности иммунохроматографический тест для определения РСТ (прокальцитонина) в сыворотке крови больных (табл. 2).

Таблица 2

Содержание прокальцитонина у тяжелообожженных при генерализованной инфекции

Стадия Уровень РСТ, нг/мл

Ранний сепсис

Поздний сепсис

Молниеносный сепсис (септический шок) 0,5 - 2,0 или < 0,5


загрузка...