Совершенствование способов профилактики и лечения ожоговой инфекции (экспериментально-клиническое исследование) (15.06.2010)

Автор: Толстов Анатолий Владимирович

Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описания материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 307 источников (188 отечественных и 119 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 31 таблицей и 76 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Экспериментальный раздел работы выполнен на базе Института экспериментальной медицины и биотехнологий ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (директор – д.м.н., профессор Л.Т. Волова) в рамках научной тематики ИЭМБ: «Регуляция регенераторных процессов в опорных и покровных тканях организма за счет дифференцированного применения аллогенных тканей, культуры клеток, тканевых компонентов, лекарственных и немедикаментозных факторов воздействия».

В начале диссертационной работы выполнены исследования и дано теоретическое обоснование по созданию наиболее рациональных комбинаций официнальных антибактериальных лекарственных препаратов и насыщенного ими раневого покрытия, подтвержденные патентами РФ. Изучена антимикробная активность in vitro разработанных лекарственных средств индивидуального изготовления под условным запатентованным названием («бутол» - водный раствор, «бутололь» - мазь на полиэтиленоксидной основе, «бутолан» - мазь на ланолиновой основе) и хинозолсодержащего покрытия «Активтекс-Б», насыщенного с помощью низкочастотного ультразвука антибактериальными средствами.

Далее выполнены две серии экспериментов на 135 белых лабораторных крысах, направленные на изучение течения раневого процесса после применения комбинированных антимикробных средств и раневого покрытия.

В первой серии экспериментов (45 белых лабораторных животных) на гнойной ране кожи (модель местной ожоговой инфекции), созданной в межлопаточной области, изучали и оценивали эффективность предложенного комбинированного антимикробного средства в виде рецептурной прописи хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе («бутололь»). Его действие на течение раневого процесса сравнивали с препаратом на водорастворимой основе «левомеколь». Лабораторные животные были разделены на три группы. В первой группе (15 крыс) животным местно применяли разработанное средство на полиэтиленоксидной основе один раз в сутки. Во второй группе (15 животных) крысам применяли ежедневно мазь «левомеколь», в третьей группе животных (контроль) у 15 крыс раны заживали без лечения.

Во второй серии экспериментов у 90 белых лабораторных крыс создавали полнослойные плоскостные раны кожи (модель глубокого ожога) в межлопаточной области. Животные были разделены на пять групп по 15 крыс в каждой; одна группа была контрольной – 15 животных. В первой группе у животных раны заживали под повязкой с покрытием Воскопран. Во второй - под покрытием «Активтекс-Б», насыщенным с помощью низкочастотного ультразвука водным раствором хинозола и стрептомицина. В третьей группе раневой дефект закрывали покрытием «Активтекс-ХЛ», насыщенным раствором хлоргекседина и лидокаина. В четвертой группе применяли раневое покрытие Биодеспол-ЛМ. В пятой группе рану закрывали коллагенсодержащим раневым покрытием Коласпон (ТУ 9444-001-1634147). В шестой группе раны заживали «под струпом» (контроль).

Лабораторных животных выводили из эксперимента путем передозировки эфира на 3, 7, 14, 21, 28-е сутки после операции.

Для оценки результатов экспериментов проводили комплексные исследования. Динамику изменений площади раневого дефекта определяли методами раневой планиметрии. Производили гистологическое исследование кусочков кожи в области раны вместе с участками прилегающих кожи и мышц. Серийные парафиновые срезы биоптатов кожи окрашивали гематоксилином и эозином. Эластические волокна выявляли окраской орсеином. Гистологические срезы изучали светооптически и телеметрически с помощью видеокамеры CCD KOCOM KCC-31OPD и светового микроскопа Nicon ALPHAPHOT-2 YS2-H (Japan). Комплексное морфологическое исследование образцов грануляционной ткани экспериментальных животных включало в себя морфометрическое исследование и светомикроскопическую радиоавтографию. При количественном анализе подсчитывали во все сроки лечения число пролиферирующих фибробластов в полях зрения.

Метаболизм коллагена изучали по количественному содержанию свободного и белковосвязанного оксипролина в плазме крови по методике Т.В. Замараевой (1977).

Для количественной оценки процессов воспаления в организме лабораторных животных на различные пластические материалы определяли уровень гистамина в крови по методике С.А. Мещеряковой (1971).

Для диагностики и прогнозирования течения раневого процесса изучали количественное содержание микробных тел в ране. Подсчет микробного числа производили из расчета на 1 г или 1 мл отделяемого. Состав микрофлоры определяли посевом раневого отделяемого на питательные среды с последующей микроскопией суточной культуры. Чувствительность микробов определяли на чашках Петри с пластинчатым мясопептонным агаром, засеянных музейными (S. aureus штамм 209Р и 139, Enterococcus штамм 12, Ps. аeruginosa штамм 4) и лабораторными тест-штаммами, методом бумажных дисков.

Цитологическую картину раневого процесса исследовали по данным микроскопии мазков-отпечатков по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942). Мазки крови, фиксированные в смеси Никифорова, окрашивали азур-эозином по Романовскому - Гимзе, определяли лейкоцитарную формулу с подсчетом относительного содержания лейкоцитов.

Клинический раздел работы выполнен на базах клиник Самарского военно-медицинского института и в Самарском межрегиональном центре термических поражений и пластической хирургии. Больных в группы сравнения распределяли случайным образом (рандомизированное исследование), при этом соответствующие группы сравнения были сопоставимы по сравниваемым параметрам.

Для исследования состояния проблемы профилактики и лечения ожоговой инфекции в Самарском регионе нами произведен ретроспективный анализ 1203 историй болезни пострадавших от ожогов, госпитализированных в Центр термических поражений и пластической хирургии за 1997 г. В результате исследования было выявлено, что тяжелообожженными из них являлись 157 человек, что составило 13%. Из них 39 пациентов были женского пола, а 118 – мужского. Возраст от 1 года до 90 лет. Общая площадь ожогов - от 10 до 83% поверхности тела. Площадь глубоких ожогов составила от 1 до 58% поверхности тела. Индекс Франка от 30 до 220 единиц. Умерло 54 человека. Общая летальность составила 4,45%. Летальность в группе тяжелообожженных составила 34,39%. Местная раневая инфекция развивается у 40,3% обожженных. Пострадавших, у которых был установлен диагноз ожогового сепсиса, было 33 пациента, что составило 21,02%. В 78,8% ожоги были в результате действия пламени и в 18,2% - ожога кипятком. Пострадавших с ограниченными ожогами было 811(67,4%). Больных, находящихся на лечении с последствиями ожоговой травмы, – 235 (19,6%).

Для профилактики и лечения местной раневой инфекции применялись разработанные комбинированные химиотерапевтические средства. Профилактическую и лечебную эффективность предложенных препаратов оценивали по срокам эпителизации ран, развитию нагноений и срокам очищения ран, а также по времени нахождения больных в стационаре.

Предлагаемое средство «бутол» для профилактики и лечения местных инфекционных осложнений было применено у 420 пострадавших в сравнении с традиционным лечением.

С профилактической целью раствор «бутол» применялся у 240 пострадавших с ограниченными ожогами II-IIIAБ-IV степени во всех фазах раневого процесса. Основная группа пострадавших была разделена на четыре по 60 пациентов в каждой для проведения исследований в целях профилактики: 1) пострадавшие с неинфицированными ожогами II-IIIA степени; 2) пациенты с донорскими ранами; 3) больные с ранами после аутодермопластики; 4) с глубокими ожогами IIIБ-IV степени, в целях подготовки к химической некрэктомии. Группу сравнения составили 240 пострадавших с идентичными ожогами, но по 30 человек, у которых применялся раствор хлоргекседина, и по 30 в группе с применением бетадина.

При сравнении лечебной эффективности «бутола» с традиционными средствами (хлоргекседин, бетадин) мы применили его у 180 пострадавших от ожогов. При этом разделили их на три группы по 60 пациентов в каждой (основная группа): 1) больные с инфицированными ожогами II-IIIA степени; 2) пациенты с нагноившимися донорскими ранами; 3) пострадавшие с глубокими ожогами IIIБ-IV степени, после операции некрэктомии. Группу сравнения составили 180 пострадавших с идентичными ожогами, но по 30 человек, у которых применялся раствор хлоргекседина, и по 30 в группе с применением бетадина.

Разработанное средство «бутололь» применялось для профилактики и лечения местной раневой инфекции у 200 ожоговых больных в первой и второй фазах течения раневого процесса в сравнении с традиционной терапией.

С профилактической целью «бутололь» применялся у 80 пострадавших с ограниченными поверхностными ожогами. Основная группа была разделена на две по 40 пациентов: 1) пострадавшие с неинфицированными ожогами II-IIIA степени; 2) пациенты с донорскими ранами. Группу сравнения составили 60 больных с идентичными ожогами, но по 30 человек, у них применялась мазь «левомеколь».

При сравнении лечебной эффективности «бутололя» с традиционными средствами мы применили его у 120 пострадавших с ограниченными ожогами. При этом разделили их на три группы по 40 пациентов в каждой (основная группа): 1) пациенты с нагноившимися донорскими ранами; 2) больные с инфицированными ожогами II-IIIA степени; 3) пострадавшие с глубокими ожогами IIIБ-IV степени, после операции некрэктомии. Группу сравнения составили 90 пострадавших с идентичными ожогами, но по 30 человек, у которых применялась мазь «левомеколь».

Разработанное средство «бутолан» применялось для лечения местной раневой инфекции у 180 пострадавших с ограниченными инфицированными ожогами II-IIIAБ–IV степени во вторую и третью фазы раневого процесса. Основная группа была разделена на три, по 60 пациентов в каждой: 1) пациенты с глубокими ожогами до 1% п.т.; 2) пострадавшие с глубокими ожогами IIIБ-IV степени, после операции некрэктомии; 3) больные с инфицированными ожогами II-IIIA степени. Группу сравнения составили 90 больных с аналогичными ожогами, но по 30 человек, у которых применялась мазь фурацилина.

Группу наблюдения, в которой применялось раневое покрытие «Активтекс-Б», насыщенное раствором «бутол» (рационализаторское предложение № 621 по СамГМУ от 17.10.2008 г.), составили 57 больных: с ограниченными инфицированными ожогами II-IIIА степени - 11 человек; с ожогами IIIБ степени до 1% - 10; с донорскими ранами – 10; с ранами после аутодермопластики – 7; с локальными неинфицированными ожогами II-IIIА степени – 12 и с вялогранулирующими ранами – 7. В основной группе для профилактики и лечения местных инфекционных осложнений применялись раневые покрытия «Активтекс-Б» по предложенному нами способу (рационализаторское предложение № 623 по СамГМУ от 17.10.2008 г.) в концентрациях: 0,059; 0,075; 0,15; 0,205; 0,233 и 0,285 мг/см2. Группу сравнения составили 56 больных с аналогичными ранами, у которых применялись покрытия «Активтекс-ХЛ» (хлоргекседин и лидокаин) и «Активтекс-ФЛ» (фурагин и лидокаин).

Разработанный способ антибактериальной профилактики и лечения генерализованной инфекции у тяжелообожженных (патент РФ № 2302859 от 20.07.2007 г.) мы применили для оценки его эффективности в клинической практике. Всего обследовано и пролечено 230 пациентов, из них 190 тяжелообожженных с генерализованной инфекцией и 40 пострадавших с обширными ожогами в целях профилактики. Мы применили разработанный способ лечения генерализованной инфекции у тяжелообожженных основной группы, которую составили 75 пациентов в возрасте от 16 до 90 лет. Из них 20 пациентов было женского пола и 55 - мужского. Индекс Франка был от 30 до 205 единиц. Общая площадь ожогов составила 10 - 83% п.т., площадь глубокого ожога - 2 - 55% п.т. Этиологическим фактором было пламя у 59 больных, а кипяток - у 16. При поступлении у всех пострадавших был диагностирован ожоговый шок: легкий - у 56, тяжелый - у 14, крайне тяжелый - у 5. Оценку тяжести течения ожоговой болезни проводили по модифицированной прогностической шкале (МПШ), предложенной В.В. Гузенко и С.В. Слесаренко (2006). В результате анализа выявили, что пострадавших, у которых была средняя степень течения ожоговой болезни (14-17 баллов), – 14, тяжелая степень (18-21 баллов) – 15, крайне тяжелая степень (более 21 балла) – 46 больных. Лечение поверхностных ожогов при поступлении проводилось по закрытому способу, а при отсутствии признаков воспаления переходили на открытый и полуоткрытый методы лечения. При глубоких ожогах, в зависимости от состояния больного и площади поражения, применяли раннюю некрэктомию, химическую или позднюю некрэктомию, одномоментную или поэтапную аутодермопластику.

Группу сравнения составили 115 тяжелообожженных, сопоставимых по возрасту, полу и тяжести поражения. В группе сравнения для профилактики и лечения местной инфекции применялись растворы: хлоргекседин и бетадин (в первой фазе раневого процесса), а также мази: диоксидиновая, левомеколь и фурацилина (во второй и третьей фазах). Схема парентерального антибактериального лечения была стандартная: цефалоспорины II - III поколения + метронидозол + аминогликозид, которая применялась как в контрольной, так и в группе сравнения.

Общее лечение в соответствующей основной и группе сравнения было одинаковым и заключалось в применении комплексной этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Группу профилактики составили 18 тяжелообожженных (основная группа), поступивших в первые часы после травмы, у которых применялся предложенный нами способ терапии ожоговой инфекции, и 22 пострадавших (группа сравнения) с традиционными методами лечения.

Предложенные комбинированные химиотерапевтические средства применяли при лечении ожоговых больных согласно ст. 17, ст. 19, п. 3 Федерального закона РФ «О лекарственных средствах» от 1998 г. и постановления Госстандарта России от 24.05.2002 г. Согласно этим документам, разрешается применение лекарственных средств индивидуального приготовления, изготовленных по рецептам врача, и не требуется их государственной регистрации и сертификации. Предложенные антибактериальные экстемпоральные лекарственные средства в виде рецептурных прописей официнальных антисептиков изготавливали по рецепту врача в аптеке №42 Государственного унитарного производственного фармацевтического предприятия «Фармлекс» (лицензия на изготовление лекарственных средств Г433147 №3732-VI от 21.11.2000 г. и А0000598 №397 от 29.12.2003 г., выданная Областной медицинской лицензионно-аккредитационной комиссией при Департаменте здравоохранения администрации Самарской области). Изготовление и применение в клинической практике разработанных лекарственных средств индивидуального изготовления, хинозолсодержащих раневых покрытий утверждены на Коллегии Департамента здравоохранения администрации Самарской области 17.12.2002 г. На применение разработанных экстемпоральных медицинских препаратов и раневых покрытий у пациентов брали добровольное информированное согласие. Использование предложенных рациональных комбинаций антибактериальных средств и раневых покрытий одобрено Этическим комитетом при Самарском государственном медицинском университете (протокол №2 от 05.07.2002 г.).

При обследовании и лечении больных в группах сравнения оценивали общий и локальный статусы в динамике. Для объективизации процессов заживления (очищения, эпителизации) ожоговых ран проводили бактериологическое, бактериоскопическое и цитологическое исследования.

Сопоставление значимости отличий полученных результатов в исследуемых группах сравнения производили с использованием критерия Стьюдента (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В диссертационном исследовании повышение эффективности лечения ожоговых ран и раневой инфекции было достигнуто за счет применения комбинированных средств, содержащих химически и физически совместимые официнальные препараты, способные при сочетании взаимно усиливать активность и расширять спектр антимикробного действия.

В результате многочисленных микробиологических исследований по подбору наиболее рациональных сочетаний антибактериальных препаратов, проведенных на основе определения их максимального синергизма по способу П.И. Бучина [и др.] (1994), была выбрана комбинация хинозола и стрептомицина. Сочетание хинозола и стрептомицина оптимально по причине почти идеальной химической совместимости этих водорастворимых препаратов, поскольку оба они являются сульфатами. На следующем этапе на основе данного сочетания препаратов были разработаны две мази. В первом случае в качестве основы использовали полиэтиленоксиды, которые обладают выраженной абсорбирующей активностью, многократно превышающей по силе (до 20 раз) и по продолжительности действия (в 10 раз) активность 10%-ного раствора хлорида натрия, хорошей проницаемостью в ткани (Дашевская Б.И. и др., 1975; Перцев И.М., 1979). Во второй серии исследований применяли ланолиновую (липофильную) основу, которая, по данным И.А. Муравьева (1971), хорошо всасывается дермой, поскольку по своему составу близка к жироподобным веществам, которыми покрыта кожа человека.

Изучение чувствительности музейных и лабораторных тест-штаммов к разработанным комбинированным химиотерапевтическим средствам с антибактериальным действием проводили по показателям задержки зоны роста микробов. Её оценивали как очень высокую (зоны задержки роста микробов составляли более 25 мм).

При исследовании длительности антимикробного действия хинозолсодержащего раневого покрытия «Активтекс-Б» косвенным методом на лабораторных животных было выявлено, что в течение всего периода лечения сохранялась его антибактериальная активность (зоны задержки роста микробов на 4-е сутки от начала лечения составляли от 16 до 22 мм).

Результаты экспериментальных исследований

В первой серии экспериментов было выявлено, что очищение ран от гнойно-некротических тканей у животных основной группы («бутололь») происходило в 2 раза быстрее по сравнению с группой, где применяли препарат левомеколь и в 3 раза быстрее по сравнению с контрольной группой (без местного медикаментозного лечения). Полная эпителизация ран в основной группе происходила в 1,5 раза быстрее, чем в группе животных, где применяли левомеколь (рис. 1).

Рис. 1. Сроки очищения и полного заживления гнойных ран кожи у


загрузка...