Стратегия раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств (15.06.2010)

Автор: Плотников Георгий Павлович

Длительность ИК, мин (min-max) 89,6±24,3 (62-124) 79,5±25,3 (51-140)

Интраоп. кровопотеря, мл (min-max) 635±85 (300-975) 610±105 (300-1100)

APACHE-2, баллы (min-max) 17,4±2,1 (11-32) 20,2±4,9 (10-35)

Методы исследования

Лабораторные методы

Показатели биохимического, газового состава крови и кислотно-щелочного состояния смешанной венозной и артериальной крови оценивали анализаторами Ciba Corning, Easy Blood Gas, Easy Lyte “Medica Сorporation”, «Stat fax»

(USA), «ABL Radiometer» (USA), «Эксан» (Россия) по методикам фирм-изготовителей. Смешанную венозную кровь получали после катетеризации легочной артерии через порт катетера Swan-Ganz, артериальную кровь путем поступления из катетера в лучевой артерий. Бактериологические исследования проводились на гемоанализаторе Bact/Alert-3D-60 и баканализаторе SY-LAB по стандартным методикам.

Инструментальные методы исследования

Стандартные эхокардиографические трансторакальные исследования проводили на ультразвуковой системе Acuson 128XPI10c (Acuson Согр.USA) в двухмерном режиме. Использовали мультичастотный (2,5 - 3,5 - 4,0 МГц) секторный датчик V 4С. Все измерения и расчеты эхокардиографических параметров производили с помощью встроенного аналого - цифрового процессора системы Acuson. Doppler - эхокардиография систолической и диастолической функций правых и левых отделов сердца проводилось на аппарате «Vivid-7» (USA) с расчетом по ранней диастолической скорости движения митрального кольца, измеренной тканевой допплерографии.

Инвазивные методы исследования

Для непрерывного инвазивного контроля АД использовалась методика катетеризации лучевой артерии с установкой катетера O5F. Для измерения показателей центральной гемодинамики использовали методику катетеризации легочной артерии и постановку катетера Swan-Ganz («Arrow» O7,5F, USA). Использовались мониторы «Nihon Koheden ISM4113K» (Japan) с компьютером сердечного выброса. Для минимизации возможных ошибок при измерении сердечного выброса с использованием техники термодилюции соблюдали следующие условия: выполняли серию измерений, состоящую из 5 введений дилютанта с перерывами в 5 минут в одну и ту же фазу дыхательного цикла. Для контроля гидродинамического статуса использовалась система PULSION PiCCOplus со стандартным PiCCOplus комплектом, состоящим из термодилюционного катетера и трансдюсерной системы.

Методы фармакоэкономического анализа

Сравнивалась расчетная себестоимость лечения на реанимационном этапе (медикаменты + расходные материалы, у.е./сутки) с помощью автоматизированной системы учета «Аметист», при стандартизированном объеме и качестве консервативной терапии; и экономические коэффициенты (фармакоэкономический анализ, предложенный лабораторией проблем стандартизации академии Сеченова): коэффициент «затраты-эффективность» (CEA) и «приращение эффективности затрат» (CEA') (Авксентьева М.В и др.,1998 г.). За прямые затраты приняты суммарные затраты на медикаментозное лечение и расходные материалы за время нахождения пациента в реанимации, исключены трудозатраты. За критерий эффективности принят обратный процент больных, переведенных из реанимации к 14 дню (13,5 - средний койко-день пребывания пациента с ПОН в реанимации).

Методы статистического анализа

Результаты, полученные при исследовании, обработаны вариационно-статистическим методом по t-критерию Стьюдента. Рассчитывали среднюю арифметическую (M), среднее квадратическое отклонение (?), значение t-критерия Стьюдента (t) и уровень значимости различий (р). При сравнении групп данных определяли коэффициент корреляции (k). При небольшом число наблюдений в группах проверка статистических гипотез осуществлялась на основе непараметрических методов (Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова). Различие считали статистически достоверным при уровне значимости p<0,05. Статистическая обработка результатов исследований выполнена на персональном компьютере с использованием пакета статистических прикладных программ Microsoft Statistica 6.0 и применением специальных программ непараметрической статистики, определяющих достоверность различий малых групп данных.

Результаты собственных исследований

Изменения гемодинамики во время инфузии Левосимендана

Исследование не показало статистически значимых изменений основных гемодинамических показателей в течении инфузии Левосимендана. Выявлено три временных интервала, когда для обеспечения стабильных показателей АДср, СВ, ОПС потребовались статистически значимые изменения дозировок инотропной поддержки и объемной скорости инфузионной терапии.

Так, к 4-6 часу от начала инфузии ЧСС остается практически неизменной: при исходной 102,95±24,51 уд/мин (min-max=70-150) через 6 часов 103,67±20,68 уд/мин (min-max=70-140). Систолическое АД практически не изменяется (с 77,89±10,38mmHg (min-max=60-95) до 79,33±11,37mmHg (min-max=50-100), как и ЦВД - с 4,95±3,26mmHg (min-max=0-15,4) до 5,39±3,11mmHg (min-max=0-11,76). ДЛАср и ДЗЛА незначительно (на 2-3% от исходного) ниже. СВ с тенденцией к росту с 4,83±1,35 л/мин (min-max=3-7,6) до 5,27±1,52л/мин (min-max=3,2-8,7). СИ и УИ статистически значимо не изменяются (соответственно, 2,74±0,57 л/мин/м2 и 27,68±8,27 мл/м2/уд), в пределах нижней границы нормы. ИУРлж с тенденцией к росту с 21,39±8,01 г*м/м2/уд (min-max=8,46-40,9) до 23,48±8,76 (min-max=7,84-44,55), оставаясь ниже нормальных показателей. ИУРпж с тенденцией возрастания до верхних пределов нормальных значений: с 8,29±4,03 (min-max=3,1-16,25) г*м/м2/уд до 9,45±4,40 (min-max=4,26-21,86). Индексы сопротивления сосудов снижаются на 6,5-7% от исходных показателей. Такие изменения гемодинамических показателей вызывают незначительное возрастание дозировки адреналина с 0,095±0,023 мкг/кг/мин (min-max=0,065-0,15) до 0,102±0,031мкг/кг/мин (min-max=0,07-0,17). Дозировки добутамина снижаются почти на 50% от исходных: с 9,67±2,01мкг/кг/мин (min-max=6,5-14,5) до 4,83±2,12мкг/кг/мин (min-max=0-8). Скорость инфузионной нагрузки возрастает с 0,5-1 до 2-2,5 мл/кг/час. На этом этапе в 8 случаях развившаяся тахисистолия (из них в 4 случаях фибрилляция предсердий) потребовала применения ?-блокаторов ультракороткого действия (эсмолол).

Период 10-12 часа от начала инфузии Левосимендана характеризуется ЧСС в пределах исходных показателей - 102,75±20,09уд/мин (min-max=70-138). Систолическое АД статистически значимо не изменяется - 78,38±10,89 (min-max=59-97) mmHg. ЦВД и ДЗЛА снижаются от исходного на 6-8% - 4,45±3,40 (min-max=0-11,7) и 17,63±6,82 (min-max=9-37) mmHg. ДЛАср остается практически на прежнем уровне - 26,56±8,37 (min-max=17-51) mmHg. СВ стремиться к исходному - 5,03±1,29 (min-max=2,8-7,5) л/мин. Отмечено возрастание СИ до 2,84±0,68 (min-max=1,59-3,62) и УИ до 28,14±7,88 (min-max=16,99-45,04). ИУРлж не изменяется - 22,98±8,65 г*м/м2/уд (min-max=9,27-35,53). ИУРпж возвращается к исходным значениям - 8,20±3,24 г*м/м2/уд (min-max=4,26-14,70). Индексы сопротивления сосудов относительно исходных значений статистически значимо не изменяются: ИСЛС 265,85±105,93 (min-max=70,72-469,32), ИОПС 2260,49±663,59(min-max=1333,3-3451,52) дин*с/(см5*м2). Относительная стабильность гемодинамических показателей в этот период обеспечивается дальнейшим увеличением дозировок адреналина до 0,168±0,023 мкг/кг/мин (min-max=0,055-0,18; ДИ±95% 0,075-0,125; QR 0,06-0,135). По сравнению с предыдущим этапом отмечена тенденция к возрастанию дозировок добутамина до 7,75±1,97 мкг/кг/мин (min-max=4,5-11). Инфузионная нагрузка уменьшается до 0,7 мл/кг/час. На этом этапе 3 случая применения ?-блокаторов ультракороткого действия в связи с тахисистолией без нарушений ритма.

?????¤??????ў

?????????ё

?0???%?

?\?????%?

?\?????%?

???\?????%?

???\?????%?

???\?????%?

???\?????%?

???\?????%?

???\?????%?

???\?????%?

???\?????%?

???\?????%?

???\?????%?

???\?????%?

???\?????%?

???\?????%?

???\?????%?

???\?????%?


загрузка...