Стратегия раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств (15.06.2010)

Автор: Плотников Георгий Павлович

EuroSCORE (до опер.), баллы (min-max) 6,3±3,3 (2-12) 5,9±4,0 (2-10)

APACHE-II (п/опер.), баллы (min-max) 32,4±9,1 (24-40) 30,35±7,4 (21-38)

Инотропная поддержка:

адреналин, мкг/кг/мин 0,189±0,09 0,193±0,075

добутамин, мкг/кг/мин 14,35±6,6 15,7±8,55

ОПЛ (LIS), баллы 3,9±2,25 4,1±2,5

ОПН (RIFLE), n (%) F 6 (33,3) 7(38,9)

I 12 (66,7) 11(61,1)

*АЛЖ – аневризма левого желудочка

Все пациенты находились на продленной ИВЛ (аппараты «Servo-S», «Servo-I») через интубационную трубку. На 12,5±4,5ч (min-max 6-18) после операции в качестве полиорганной поддержки начиналось проведение вено-венозной гемофильтрации на аппарате «Prisma» в режиме 100% предилюции с фиксированным расходом субституата «Prismasol-2» 36,5±9,3 (min-max 30-45) мл/кг при стартовой ультрафильтрации 50 мл/ч, скорости кровотока 165±35 мл/мин (min-max 120-200мл) и продолжительности 58,5±16,4ч. Оценивались стандартные клинико-биохимические показатели (среднее АД, mmHg; центральное венозное давление, mmHg; общий белок, г/л; амилаза, ед/л; мочевина, ммоль/л; креатинин, моль/л; избыток оснований ВЕ, ммоль/л), кислородо-транспортной функция крови (O2ER,%; Qs/Qt,%; PaO2/FiO2), показатели центральной гемодинамики - СИ, л/мин/м2; ДЛАср и ДЗЛА, изменения веса пациента, кг (подкроватные весы «Sega»); гидробаланс, мл/кг; дозы инотропной поддержки (адреналин и добутамин, мкг/кг/мин), изменения скорости ультрафильтрации, мл/час. Этапы исследования - каждые 6ч в течение всей процедуры CVVH. В исследуемой группе, кроме того, с помощью монитора ”Pulsion PiCCO-plus” регистрировались базовые показатели гидродинамического статуса - индексированные по массе тела показатели содержания воды в легких (EVLWI, мл/кг), проницаемости сосудов легких (PVPI, отн.ед.), глобального конечного диастолического объема (GEDVI, мл/м2), которые служили ориентирами для изменения режима ультрафильтрации. В контрольной группе изменения ультрафильтрации проводились по изменениям ЦВД, гидробаланса и веса. Проведено межгрупповое сравнение влияния изменений режимов ультрафильтрации на объемно-инфузионную нагрузку, газотранспортную функцию и дозировку инотропной поддержки в течение процедуры ПЗПТ (для объективизации исследования все процедуры в равном количестве в группах проведены двумя врачами, не информированными о конечной цели исследования).

Характеристика пациентов группы с ранней трахеостомией

Обследовано 111 пациентов, потребовавшая продленной ИВЛ. Исследование проведено двухэтапно, пациенты по группам распределялись случайным образом (программа генерации случайных чисел Microsoft Excel). Все операции проведены двумя реаниматологами (равное количество в группах), имеющих соответствующую квалификацию и опыт (более 500 трахеостомий), не информированных для исключения влияния на ход исследования в его цели и задачи. На первом этапе проведено клинико-бактериологический анализ у пациентов, которым верхняя трахеостомия проводилась «классическим» оперативным способом. Контрольная группа (КГ, n=15) – проведение трахеостомии не ранее 7-х суток ИВЛ (176,5±36,3 ч). Исследуемая группа (ИГ, n=19) - проведение трахеостомии на 3-4 сутки ИВЛ (92,6±28,2 ч). Группы сопоставимы по клинико-антропометрическим данным (табл.5).

Все пациенты находись на ИВЛ (респираторы «PuritanBennet840»,USA и «Servo-i», Sweden) при многокомпонентной поверхностной депривации; замена бактериальных фильтров не реже 12 ч или чаще (по необходимости). Стандарт общего ухода в обеих группах включал постуральный дренаж со сменой положения пациента (на бок – на спину - на бок) и небулайзерные ингаляции с чередованием муко- и бронхолитиков каждые 2 ч, санационные фибробронхоскопии не менее 2-х раз/сутки (на всех этапах исследования бактериологический профиль эндоскопической аппаратуры отрицательный), «слепые» санации трахеобронхиального дерева (закрытые аспирационные системы Portex) по необходимости, санацию ротовой полости с антисептиками не реже 6 ч и замену фиксирующего интубационную или трахеостомическую

Таблица 5.

Характеристика пациентов с трахеостомией – 1 этап

Параметры Значения

Исследуемая группа, n=19 (ИГ 1) Контрольная группа, n=15 (КГ 1)

Мужчины, n (%) 14 (73,7) 11 (73,3)

Женщины, n (%) 5(26,3) 4(26,7)

Возраст, годы (min-max) 59,4±17,9 (40-74) 56,9±18,5 (39-72)

Вес, кг (min-max) 79,5±18,1 (49-110) 75,1±21,9 (51-104)

EuroSCORE, (min-max) 4,7±0,6 (2,4-78,4) 4,55±1,1 (1,8-83,3)

ППС, n (%) 10 (52,6) 7 (46,7)

ФК 2, n (% от ППС) 6(60) 4 (57,1)

ФК 3, n (% от ППС) 4 (40) 3 (42,9)

ИБС, n (%) 9 (47,4) 8 (53,3)

НК (NYHA), n ( % от ИБС 2 6 (66,7) 5 (62,5)

3 3 (33,3) 3 (37,5)

ФИ, n (% от ИБС): > 55-65 1 (11,1) 1 (12,5)

42-55 3 (33,3) 3 (37,5)

< 42 5 (55,6) 4 (50)

Длительность ИК, мин (min-max) 99,6±14,3 (82-136) 89,5±27,1 (71-140)

Интраопер. кровопотеря, мл (min-max) 625±75 (300-1050) 640±115 (300-1100)

APACHE-2, баллы (min-max) 19,1±9,8 (11-32) 18,6±8,9 (10-35)

трубку стерильного материала. На первом этапе оценивались частота положительных микробиологических посевов из дыхательного контура, трахеобронхиального дерева (ТБД), ротовой полости; время перехода на вспомогательные режимы ИВЛ; время деканюляции; время начала энтерального питания; косвенно оценивалась эндоскопическая картина и длительность пребывания в реанимации.

На втором этапе исследования трахеостомия проводилась не позднее 4-х суток ИВЛ (88,3±25,1 ч): в исследуемой группе (ИГ2, n=28) пункционно-дилятационным методом, в контрольной группе (КГ2, n=49) – «классическим» оперативным способом. Сравнивались гемодинамические, газотранспортные и клинико-анатомические показатели в течение вмешательства и после деканюляции. По клинико-антропометрическим данным и исходному газогемодинамическому профилю группы однородны (табл.6). Использовались

Таблица 6.

Характеристика пациентов с трахеостомией – 2 этап

Параметры Значения

Исследуемая группа 2, n=28 (ИГ 2) Контрольная группа 2, n=49 (КГ 2)


загрузка...