Стратегия раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств (15.06.2010)

Автор: Плотников Георгий Павлович

Оценить клинико-экономическую эффективность использования выше перечисленных методов.

Научная новизна

Установлено, что клинические факторы вероятного риска развития полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств до проявлений лабораторных маркеров органной недостаточности могут быть использованы как критерии начала применения интенсивных методов лечения.

Доказана клинико-экономическая эффективность применения сенситайзера кальция левосимендана в комплексной инотропной терапии сердечной недостаточности после кардиохирургических вмешательств. Продемонстрировано его преимущество при нарушении диастолической функции миокарда – при исходных нарушениях по гипертоническому типу переход к нормированному, а при исходно рестриктивном типе – переход к гипертоническому, более благоприятному, типу дисфункции. Определены гемодинамические аспекты инфузии левосимендана, требующие (за счет вазодилятционного компонента) в течение его введения изменений объема и скорости инфузионной нагрузки и коррекции дозировок сопутствующих инотропных препаратов в сторону вазопрессорного эффекта при снижении или отмене инодилятаторов.

Проведено клиническое обоснование целесообразности раннего – по внепочечным критериям - применения почечно-заместительной терапии как органозамещающей поддержки у кардиохирургических пациентов. При определении индексов внесосудистой воды легких, проницаемости легочных сосудов, глобального конечно-диастолического объема показано, что реакция рутинных показателей ЦВД, ДЛАср, ДЗЛА в течение почечно-заместительной терапии не отвечает темпам изменения гидродинамического статуса, что приводит к некорректному выбору режимов гемофильтрации. Показано, что стабилизация гидродинамических индексов при почечно-заместительной терапии в ближайшем послеоперационном периоде является одним из ведущих факторов успешной терапии полиорганной недостаточности.

Проведена сравнительная оценка преимуществ и недостатков пункционно-дилятационного способа трахеостомии и классического оперативного способа, определены относительные противопоказания методов при антикоагулянтной терапии. Продемонстрировано влияние ранней (до 5 суток послеоперационного периода) трахеостомии на снижение частоты легочных инфекционных осложнений и сокращение сроков отлучения пациентов от ИВЛ.

Разработаны, обоснованы и внедрены в практику принципы ранней респираторно-кинезиологической реабилитации пациентов в реанимации. Проведена оценка влияния ранней, с 1-х суток послеоперационного периода, реабилитации на вентиляционно-газотранспортные параметры и вегето-симпатический статус у пациентов с ПОН, находящихся на ИВЛ.

С позиций фармакоэкономического анализа определена эффективность профилактического использования (на этапе дисфункций, а не развития недостаточности органов или систем) высокотехнологичных методов интервенционного лечения ПОН после кардиохирургических вмешательств.

На основании исследования обоснованы принципы применения системы ранних интервенционных мероприятий при ПОН после кардиохирургических операций, способствующих улучшению клинических результатов и снижению затрат на лечение больных в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Научно обоснованы, разработаны и внедрены в практику принципы раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности, включающие усиленную инотропную поддержку, органозамещающую экстракорпоральную коррекцию гомеостаза, раннюю трахеостомию и проведения комплекса респираторно-кинезиологической реабилитации, что позволило снизить летальность при полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств на 4,2%

Определены клинические предикторы риска развития полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств.

Доказано, что применение левосимендана в сочетании с другими препаратами инотропной поддержки позволяет снизить длительность кардиотонической поддержки вне терапевтического диапазона с сохранением коронарного баланса доставки и потребления кислорода и улучшить диастолическую функцию миокарда.

Проанализировано влияние почечно-заместительной на стабилизацию гемогидродинамического статуса. Обоснованы критерии объективного контроля режимов продолженной вено-венозной гемофильтрации по показателям индексов внесосудистой воды легких, проницаемости легочных сосудов и глобального конечного диастолического объема.

Получено клинико-лабораторное обоснование проведение ранней (не позднее 5-х суток ИВЛ) трахеостомии. Проанализированы преимущества и недостатки и обоснованы способы проведения трахеостомии.

Разработан, обоснован, внедрен в практику комплекс респираторно-кинезиологической реабилитации у пациентов на ИВЛ. Определены показания по критериям вентиляционной и газотранспортной функций. Доказана эффективность комплекса в стабилизации вегето-симпатического статуса.

Доказана фармакоэкономическая целесообразность комплекса раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности.

Разработан и внедрен в практику алгоритм стратегии интенсивного лечения полиорганной недостаточности у кардиохирургических пациентов.

Научные положения, выносимые на защиту

Сочетание двух и более неблагоприятных событий (сильное или многократное воздействие - длительность или повторное ИК; расширение предполагаемого объема операции; наличие мультибассейнового сосудистого поражения; исходной дисфункции органа/системы; тяжесть состояния при поступлении в реанимацию - оценка по АРАСНЕ-II) и факторов риска (серьезность тканевого повреждения - кровопотеря); шок - ишемия/реперфузия; выраженность системного воспалительного ответа; трансфузии; повторные тканевые повреждения; тяжесть исходного состояния - оценка по EuroSCORE) является высоковероятным прогностическим признаком развития полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде.

Применение левосимендана в комплексе с другими инотропными препаратами сопровождается изменениями гемодинамики, имеющих периодический характер и требующих динамичных изменений инотропной терапии, коррекции волемического статуса и тонуса периферического сопротивления. Инодилятационные эффекты левосимендана будут относительным противопоказанием к началу его инфузии при вазодилятационных шоковых состояниях.

Клинически оправдано и экономически целесообразно при высоком риске полиорганной недостаточности раннее, при отсутствии общих противопоказаний, на этапе дисфункции начало почечно-заместительной терапии в режиме продолженной вено-венозной гемофильтрации. Контроль гидродинамического статуса при гемофильтрации (изменение параметров ультрафильтрации по динамике индексов внесосудистой воды легких/проницаемости легочных сосудов и глобального конечно-диастолического объема) у кардиохирургических пациентов позволяет более оперативно и эффективно изменять режимы процедуры и корректировать базовую интенсивную терапию полиорганной недостаточности.

Трахеостомия, производимая в пределах 4-5-х суток после операции, способствует снижению числа легочных инфекционных осложнений со стороны трахеобронхиального дерева, быстрейшей деканюляции с переходом на самостоятельное дыхание и началом адекватного энтерального питания с использованием естественного пути поступления нутриентов. Методом «первой линии» является пункционно-дилятационная трахеостомия, в случае развития расстройств системы гемостаза методом выбора будет открытая оперативная трахеостомия

На фоне продолжающейся респираторной поддержки респираторно-кинезиологическая реабилитация улучшает вентиляционные и газотранспортные показатели без применения форсированных режимов искусственной вентиляции. Ранняя респираторно-кинезиологическая реабилитация в комплексе интенсивной терапии полиорганной недостаточности показала себя эффективным методом быстрого восстановления адекватной функции внешнего дыхания, адаптационного потенциала сердечнососудистой системы, стабилизации вегето-сосудистого статуса.

Применение системы ранних интервенционных мероприятий при ПОН после кардиохирургических операций способствуют улучшению клинических результатов и снижению затрат на лечение больных в послеоперационном периоде.

Практическая реализация результатов работы. Основные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику лаборатории критических состояний, отделения сердечно-сосудистой хирургии УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН, отделения реанимации ГУЗ Кемеровской областной клинической больницы. Результаты исследования используются в лекционном и учебном материале кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и Государственного института усовершенствования врачей Росздрава, г. Новокузнецк. Практические рекомендации по оптимизации интенсивной терапии ПОН после кардиохирургических вмешательствах могут использоваться в деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с искусственным кровообращением.

Апробация работы.

Положения диссертации доложены и обсуждены на: IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2005; международной конференции по гемореалогии, Ярославль, 2005; X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2006; региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии», Кемерово, 2006; XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2007; XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2007; VI Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, 2008; Международной конференции «Инновационные технологии в лечении почечной недостаточности», Марбелья, Испания, 2008; XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2008; XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2009; Всероссийской научной конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы», Кемерово, 2009; Международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России», Самара, 2009; Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов, Омск, 2009; XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2009.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 199 страницах текса и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 17 рисунками.

Характеристика больных

Общая характеристика групп исследования

Объектом исследования служили пациенты, оперированные в условиях ИК по поводу ишемической болезни сердца и приобретенных пороков сердца, всего 1349 наблюдений. Распределение пациентов по нозологии, возрасту и гендерным признакам представлено на рис.1. Преобладали мужчины – 964 (71,5%), женщин – 385 (28,5%). Средний возраст 57,4±9,3 лет (min-max 31-78). Пациентов с ИБС – 781 (57,9%), с ППС 568 (42,1%).

Проведен ретроспективный анализ 1129 историй болезни (за период 1997-2005 гг.) пациентов с осложненным и не осложненным послеоперационным периодом. Проспективное обследование включало 220 пациентов с высоким риском развития ПОН в послеоперационном периоде, последовательно поступавших в клинику реанимации в 2006-2009 гг. Распределение пациентов по нозологии, возрасту и гендерным признакам при ретроспективном и проспективном исследованиях подробно представлено далее.

Из проспективного исследования исключены пациенты с анурией, заведомо требовавшие диализной терапии, и с инфекционными процессами (для исключения влияния на результаты роли инфективного агента).

Рис. 1. Распределение пациентов по нозологии, возрасту и полу

При проспективном исследовании базовая интенсивная терапия ПОН начиналась в исследуемых и контрольных группах при поступлении пациента из операционной в реанимацию и включала следующие компоненты: 1) инотропная поддержка балансированием двух кардиотоников (адреналин, добутрекс); при необходимости хронотропного эффекта, низком АДср, сни-

жение темпа диуреза – допмин не менее 5 мкг/кг/мин; при выраженной вазоплегии – мезатон в дозе, обеспечивающий приемлемый уровень АДср (снятие дозировок инотропной поддержки в обратном порядке – мезатон, допмин, добутрекс-адреналин); ВАБК – при коронарной недостаточности

2) волемическая (инфузионная+энтеральная) нагрузка не более 8-10мл/кг/сутки или: при высоком темпе инфузии при вазоплегии нулевой гидробаланс за счет сочетания салуретиков/осмодиуретиков 3) ИВЛ: режим VC или PC (при отсутствии преобладания СН), но не более 6 мл/кг; «Open lung» - с соблюдением всего протокола не реже 1 раза в 4 ч; ФБС не менее 2-х раз в сутки, «слепая санация» только из трубки или при экстренных ситуациях; комплекс постуральных дренажных изменений положений тела пациента

4) с первых суток – назогастральный зонд, деконтаминация кишечника (оптимальная схема – 0,5 канамицина + 50 масло + MgSO4); начало введение жидкости через зонд (не более 3мл\кг на одно капельное введение) только при устойчивой (даже на стимуляции) перистальтике; начало энтерального зондового питания – при восстановлении самостоятельной перистальтики; первоначальный объем не более 5мл/кг/сутки за несколько введений; при уровне амилазы выше 200 мг/л – сандостатин (октреатид) 1 мл х 2/сутки в/м; при язвенных проявлениях – лосек и местная терапия (альмагель, омез, маалокс) 5) Поддержание темпа диуреза не менее 1 мл/кг/час; при снижении темпа – лазикс до 10мг/кг/сутки со скоростью введения, обеспечивающим адекватный темп диуреза; при возрастающем уровне азотемии (креатинин >0,15) – начало почечно-заместительной терапии 6) базовая антибактериальная терапия ингибиторзащищенными препаратами широкого спектра 7) обезболивание, обеспечивающее комфортность самостоятельного дыхания или экскурсии грудной клетки при ИВЛ; особенность для пациентов с ИБС – тотальная анестезия в течение 1-х послеоперационных суток с использованием центральных наркотических анальгетиков (профилактика спазма трансплантатов), со 2-х суток - неспецифические противовоспалительные анальгетики (перфолган, кетанов), обеспечивающие вентиляционную комфортность без угнетения дыхательного центра или частичной миорелаксации; в течение всего реанимационного периода – создание психосоматического комфорта сочетанием анальгетиков, седатиков (имитация периода ночного сна) и корректоров поведения (малые нейролептики, атарактики, транквилизаторы) для профилактики психомоторного возбуждения.


загрузка...