Восстановление статодинамических функций у детей с отдаленными последствиями детского церебрального паралича (15.06.2010)

Автор: Мугерман Борис Иосифович

В процессе восстановления нарушенных функций с использованием разработанной нами системы методов физической реабилитации у детей с ГП формой ДЦП выявлены следующие изменения: в основной группе появились существенные улучшения функций позвоночника, внешнего дыхания и ПБР (при уровне значимости Р<0,05). Клинические признаки улучшения функции нашли подтверждение при анализе электромиографических коэффициентов. Установлена зависимость переменных значений показателей ПМГ от переменных значений электромиографических коэффициентов.

Оценка эффективности физической реабилитации детей с гиперкинетической формой ДЦП показала, что разработанная нами система методов позволила существенно улучшить у таких больных функции позвоночника, ходьбы и внешнего дыхания. Субклинические проявления улучшения функции рук выявлены при электромиографическом исследовании детей основной группы. Важным фактором являлось также восстановление компенсаторных биомеханических реакций у испытуемых детей. Выраженность патологических биомеханических реакций существенно уменьшилась (Р<0,001).

При изучении эффективности физической реабилитации детей с двойной гемиплегией было установлено, что после лечения у испытуемых детей основной группы существенно улучшились только функции позвоночника. Улучшение статики произошло на фоне нормализации компенсаторных биомеханических реакций и снижения выраженности патологических биомеханических реакций. По результатам анализа данных ЭМГ и ПМГ выявлено улучшение межмышечной координации и повышение способности произвольного расслабления и дозированного напряжения отдельных мышечных групп. В целом можно говорить об эффективности проведенного лечения больных с ДГ.

У детей с атонически-астатической формой ДЦП после применения системы методов физической реабилитации обнаружены признаки улучшения статодинамических функций позвоночника и нижних конечностей. Клинические проявления этих улучшений были менее выражены, чем у больных с другими формами ДЦП. Данные электромиографических и полимиографических исследований до лечения незначительно отличались от данных, полученных у здоровых детей того же возраста. Поэтому по ряду электромиографических показателей существенных изменений не произошло. На ПМГ выявлено существенное улучшение ряда показателей произвольного напряжения и расслабления.

Применение разработанной нами программы восстановления статодинамических функций у детей с ДЦП позволило улучшить не только двигательные нарушения, непосредственно вызванные перинатальным повреждением ЦНС, но и уменьшить выраженность отдаленных осложнений, обусловленных неадекватными биомеханическими реакциями, дисбалансом мышц, сенсорной депривацией и другими факторами постнатальной жизни. У испытуемых детей после лечения улучшилась осанка, уменьшилась нестабильность тазобедренных суставов, улучшилось кровообращение в вертебробазилярном бассейне при раннем шейном остеохондрозе. Все эти положительные изменения в состоянии больных с ДЦП были подтверждены клиническими и электрофизиологическими исследованиями.

ВЫВОДЫ

1. Анализ анкет показал, что нарушения статики и произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП связаны с перинатальным поражением головного мозга и с последующими изменениями статодинамических функций под влиянием внешних и внутренних факторов. Основные расстройства появились в раннем возрасте и постепенно изменялись в процессе онтогенетического развития. Среди прочих неблагоприятных факторов перинатального периода в происхождении выявленных нарушений особую роль респонденты отводят патологии беременности (66,54%), внутриутробной гипоксии плода (59,5%), досрочным родам (48,59%). В формировании многих статодинамических нарушений, по мнению большинства опрошенных, большое значение имела родовая травма ЦНС. Асфиксия в родах отмечена в 27,81% случаев.

2. Разработанные нами критерии оценки состояния опорно-двигательного аппарата и выраженности биомеханических реакций позволили произвести количественную градацию качественных признаков и подтвердить репрезентативность полученных при длительном наблюдении показателей. Составленные с помощью этих критериев таблицы отразили эффективность восстановительного лечения на всех этапах реабилитации.

3. В основе патогенеза статодинамических расстройств в поздней резидуальной стадии ДЦП лежат неадекватные компенсаторно-приспособительные механизмы в виде дисбаланса мышц туловища и конечностей, биомеханически дискордантных сочетаний парезов и деформаций конечностей и позвоночника, недостаточности нейротрофического обеспечения пораженных тканей. Следствием неадекватных биомеханических реакций являлись постуральные и викарные (заместительные) перегрузки, которые в условиях недостаточного нейротрофического контроля способствовали формированию различных нейроортопедических осложнений: у 37 испытуемых детей обнаружены клинические и рентгенологические симптомы раннего остеохондроза позвоночника, в 42 наблюдениях выявлена нестабильность тазобедренных суставов.

4. Проведенные визуальные и антропометрические исследования показали, что у 100% детей, страдающих ДЦП, имеются нарушения статодинамических функций. У подавляющего большинства детей (79,2%) в вертикальном положении выявлены изменения выраженности физиологических изгибов позвоночника. Боковые искривления позвоночника выявлены у 77,5% больных ДЦП. Нарушения походки имелись у всех испытуемых детей. При электромиографическом исследовании детей с различными формами ДЦП у всех испытуемых обнаружены изменения биоэлектрической активности паретичных мышц. Коэффициент реципрокности на ЭМГ мышц голени в наибольшей степени был повышен у детей с ГК формой ДЦП. Менее выраженное повышение коэффициента обнаружено у детей с болезнью Литтла и двойной гемиплегией.

Коэффициент адекватности у всех испытуемых детей был значительно повышен по сравнению с нормой (при уровне значимости Р<0,05). У детей с болезнью Литтла, с ГК формой и с двойной гемиплегией он достигал уровня «феномена уравнивания». Наиболее грубые отклонения коэффициента адекватности обнаружены при исследовании мышц голени и предплечья у детей с ГК формой ДЦП. Эти данные позволяли думать о выраженном нарушении координации в исследуемых мышцах.

На ПМГ у больных детей оказались повышенными показатели ЛВНд, ППР, t р и СП; были значительно снижены показатели Fmax и Fp; также снижены величины F и t пик. У этих детей также отмечено значительное удлинение латентного времени напряжения по ЭМГ.

5. В соответствии с поставленной задачей нами разработана программа восстановления статодинамических функций при различных формах ДЦП. В программе представлены новые методические и технологические подходы к физической реабилитации больных с ДЦП. Особенностью нашей программы было поэтапное введение специальных физических упражнений, массажа и мануальной терапии, направленных на устранение морфофункциональных деформирующих нарушений, на различные уровни организации движения, коррекцию неадекватных биомеханических реакций. Разработанная программа эффективна и способствует более высокому уровню восстановления двигательных функций.

6. Экспериментальная проверка показала эффективность предложенной нами системы методов восстановления статодинамических функций у больных с ДЦП. По данным клинико-электрофизиологических исследований, у детей основной группы выявлены статистически значимые улучшения статодинамических функций. При болезни Литтла существенно улучшились функции позвоночника, конечностей, ходьбы и внешнего дыхания (при уровне значимости Р<0,05). Выраженность патологических биомеханических реакций у этих детей снизилась (Р<0,05). Клинические признаки улучшения функции ног сопровождались существенным улучшением коэффициентов реципрокности, адекватности и синергии.

При ГП форме в основной группе появились существенные улучшения функций позвоночника, внешнего дыхания и выраженности ПБР (при уровне значимости Р<0,05). У детей основной группы с двойной гемиплегией после лечения существенно улучшились только функции позвоночника и выраженность ПБР (при уровне значимости Р<0,05). Улучшение статики произошло на фоне нормализации компенсаторных биомеханических реакций и снижения выраженности патологических биомеханических реакций.

Разработанная нами система методов позволила существенно улучшить у больных с ГК формой ДЦП функции позвоночника, ходьбы и внешнего дыхания. Выраженность патологических биомеханических реакций у детей основной группы с ГК формой ДЦП существенно уменьшилась (Р<0,001).

У детей с атонически-астатической формой ДЦП после лечения обнаружены признаки улучшения статодинамических функций позвоночника и нижних конечностей (при уровне значимости Р<0,05). Однако клинические проявления этих улучшений были менее выражены, чем у больных с другими формами ДЦП.

В старшем дошкольном возрасте и у младших школьников улучшение функций позвоночника и ходьбы произошло при отсутствии динамики патологических биомеханических реакций. В то же время у детей среднего школьного возраста прослеживается сильная корреляционная связь изменений статодинамических функций с улучшением биомеханических реакций.

7. Проведенное больным ДЦП восстановительное лечение уменьшило выраженность нейроортопедических осложнений. У испытуемых детей после лечения улучшилась осанка, уменьшились проявления нестабильности тазобедренных суставов, улучшилось кровообращение в вертебробазилярном бассейне при раннем шейном остеохондрозе (при уровне значимости Р<0,05). Все положительные изменения у больных ДЦП были подтверждены клиническими и электрофизиологическими исследованиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения качества оценки эффективности физической реабилитации больных с различными формами ДЦП необходимо комплексное исследование их функционального статуса с применением клинических, биомеханических, инструментальных и электрофизиологических методов диагностики.

Алгоритм применения восстановительных мероприятий позволяет более полно реализовать программу реабилитации в поздней резидуальной стадии ДЦП. Целесообразно выделение следующих этапов восстановительного процесса: этапа подготовки больных ДЦП к предстоящему движению и начального изучения двигательного действия (1,5-2 мес), этапа углубленного изучения двигательного действия (4-6 мес), этапа закрепления навыка выполнения двигательного действия (6-8 мес).

При реализации программы восстановления осанки и произвольных движений необходимо соблюдать следующие принципы:

- раннее начало реабилитационных мероприятий;

- непрерывность реабилитационного процесса (допускаются кратковременные, не более двух недель, перерывы между курсами ЛФК);

- соблюдение последовательности (от уровня тонуса и синергий - к уровню интеллектуальной деятельности; от выполнения движений под перманентным контролем сознания - к автоматизации сложных движений; от биомеханически дискордантных сочетаний парезов и деформаций конечностей - к биомеханически конкордантным) восстановления двигательных функций;

- использование целенаправленной функционально ориентированной

осмысленной двигательной активности;

повышение уровня мотивации и интереса больного к реабилитационному процессу, результатам восстановления;

создание обстановки, обогащенной сенсомоторными стимулами;

- активное вовлечение больного и его родителей в реабилитационный

процесс.

4. При восстановлении статодинамических функций следует учитывать особенности приспособительных реакций и степень их выраженности у больных ДЦП. У большинства больных ДЦП компенсаторные биомеханические реакции изменены, и их стимуляция вместо ожидаемого улучшения иногда приводит к ухудшению состояния.

5. На этапе подготовки больных ДЦП к предстоящему движению и начального изучения двигательного действия необходимо уменьшать выраженность контрактур суставов с помощью специальных укладок, упражнений на растяжение, тепловых процедур, научить частям техники изучаемого двигательного действия.

6. На этапе начального обучении движениям необходим индивидуальный подход на основе учета особенностей двигательных нарушений, т.к. даже больные одного возраста имеют различный уровень развития моторики. Больные ДЦП нуждаются только в индивидуальной работе с ними. Важным фактором успешности занятий является эмоционально подкрепленная заинтересованность подростков.

7. На этапе углубленного изучения двигательного действия необходимо улучшать понимание больным биомеханических закономерностей изучаемых двигательных действий; уточнять технику двигательных действий, направленных на преодоление сил гравитации; совершенствовать пространственно-временные и динамические характеристики движения; сформировать предпосылки вариативного выполнения изучаемого движения;

8. На этапе углубленного изучения двигательного действия обстоятельно изучаются движения, имеющие отношение к вестибулярной функции, развивающие координацию всего тела, пространственную, временную и силовую точность произвольных движений. Перевод движений на подсознательный уровень достигается путем многократного их повторения, доведения до автоматизма.

9. На этапе усовершенствования двигательного действия необходимо закрепить навык техники изучаемого двигательного действия; расширить диапазон вариативности проявления техники изучаемого двигательного действия.

10. В процессе реабилитации больных ДЦП необходимо устанавливать оптимальное соотношение между функцией стояния и ходьбы: улучшение движений больного не должно производиться за счет существенного ухудшения его статики. При восстановлении подвижности в суставах ног необходимо пытаться достичь примерно равного объема движений в каждом из соседних суставов, не нарушая в целом опорную функцию конечности.

11. Мануальная терапия может проводиться только после клинико-биомеханического анализа имеющихся статодинамических расстройств и разработки плана их устранения. При наличии функциональных блоков необходимо стремиться к переводу распространенной миофиксации в ограниченную или локальную.


загрузка...