Послеоперационные воспалительные осложнения при повторной внутриглазной хирургии: клиника, патогенез, лечение, профилактика (15.06.2010)

Автор: Леванова Ольга Геннадьевна

Рис. 7. Показатели IL-1? в СЖ у больных 1А и 1Б подгрупп до операции и в разные сроки после операции.

Рис. 8. Показатели TNF-? в СЖ у больных 1А и 1Б подгрупп до операции и в разные сроки после операции.

По-видимому, отек радужки и цилиарного тела в глазу при послеоперационных воспалительных реакциях в значительной степени обеспечивается провоспалительными цитокинами IL-1( и TNF-?, которые расширяют сосуды и нарушают их проницаемость, возможно, в значительной степени за счет активации индуцибельной NО синтазы (iNOS) и повышения секреции NО. Это подтверждаетcя отмеченным нами повышением уровня NОх в СЖ в первые дни у 42,5% больных после повторного хирургического вмешательства, осложненного воспалительным процессом.

Изучение IL-2 при повторной хирургической травме в связи с его ключевой ролью в формировании популяции клеток иммунологической памяти приобретают особое значение. Осложненное течение ассоциировалось с резким, в десятки раз превышением уровня IL-2 в СК (более 800-1000 пг/мл) или его снижением, не превышая 100 пг/мл (рис. 9). На фоне лечения ЦсГексал отмечено снижения в 2 раза частоты повышенного уровня IL-2. Для благоприятного течения как первичных, так и повторных операций характерным является наличие в СК среднего уровня IL-2, составляющего 101-500 пг/мл. Существенных сдвигов в уровне IL-6, IL-4, ТGF-? в СК в ранние сроки послеоперационного периода при различном характере послеоперационного течения нами не отмечено.

Рис. 9. Частота выявления различного уровня IL-2 в СК у больных до и после повторных операций при осложненном (1Б) и благоприятном (1А) течении послеоперационного периода.

Таким образом, наиболее информативными факторами риска послеоперационных воспалительных реакций до проведения повторных операций являются сдвиги в содержании в СЖ провоспалительных цитокинов IL-1? и TNF-?, а в СК IL-2. Они могут служить иммунологическим маркером осложненного послеоперационного течения и выявление их до и в первые 2-3 дня после повторной операции может служить фактором риска воспалительных реакций.

На основе обобщения многофакторного клинико-статистического анализа послеоперационного течения больных, перенесших повторные хирургические вмешательства, оценки сдвигов в иммунной системе на уровне иммунорегуляторных процессов - цитокинового звена и биохимических сдвигов в системе метаболизма NO, определены основные клинико-иммунологические и биохимические критерии прогноза характера послеоперационного течения при повторной внутриглазной хирургии (табл. 6).

Проведенные исследования продемонстрировали многофакторные нарушения, лежащие в основе осложненного послеоперационного течения при повторной внутриглазной хирургии, что делает необходимым проведение патогенетически обоснованного лечения и профилактики с применением иммунокорригирующих препаратов, а также препаратов, влияющих на метаболизм оксида азота.

Таблица 6

Клинико-иммунологические и биохимические критерии прогноза характера послеоперационного течения при повторной внутриглазной хирургии

Признаки Характер течения

Неосложненное, благоприятное течение Осложненное течение

Клинические

ВИН Отсутствуют или редки Клинические признаки ВИН в форме инфекционного или аутоиммунного синдромов

Число операций Не более 2-х Множественные операции

Операционные осложнения Редки, могут быть геморрагического х-ра Часты, выпадение стекловидного тела

Стадия глаукомы 2 стадия Далекозашедщая стадия, 3 и 4 стадия

Сроки операций Более 6-12 мес. при повторных опер. на глазу.

Первые 7 дней и свыше 2,5-3 мес. при операциях на парном глазу. Ранние сроки: до 3-6 мес. при повторных операциях.

От 8 дней до 2,5-3 мес. при ФЭК на парном глазу

Цитокиновый статус

IL-1? СЖ До опер. выявл. редко, уровень до и после опер. в пределах нормы. Повышение уровня через 1-2 дня после операции.

TNF-? СЖ До операции выявляется редко После опер. через 1-2 дня достов. повышение уровня

IL-2 СК Уровень в пределах 100-500 пг/мл. До и после опер. уровень >800-1000пг/мл или менее 100 пг/мл

Биохимические

Уровень NOx в СЖ До опер. и в первые дни после опер. в пределах референтных колебаний. До опер. и в первые дни после опер. отклонения в сторону повышения или снижения более чем на 25-30% от контроля.

Клиническая оценка эффективности селективного иммуносупрессивного препарата Циклоспорина Гексал в лечении ранних воспалительных реакций после повторных хирургических вмешательств на глазу

Патогенетическая значимость иммунных нарушений при послеоперационных и посттравматических увеитах, определившая основное иммуносупрессивное направление их лечения, накопленные в литературе данные о высокой эффективности иммуносупрессивного препарата ЦсА при неинфекционных увеитах и ингибирующем действии его на синтез IL-2 как ключевого иммунорегулятора активации Т-клеток, выявленные нами нарушения баланса IL-2 при воспалительных реакциях после повторных операциях, послужили основанием для применения ЦсГексал в лечении воспалительных реакций, развившихся после повторных операций на одном глазу и после проникающих ранений. Клинически в группе больных (187 чел.), леченых Цс Гексал, отмечали быстрое рассасывание экссудата, уменьшение цилиарной болезненности, повышение прозрачности роговицы и влаги передней камеры. При этом степень выраженности воспалительной реакции при лечении ЦсГексал в ранние сроки, на 3-4 день лечения снизилась в большей степени (на 3,8 баллов), чем при лечении КС - на 2,5 балла и при лечении НПВП - на 1,2 балла (табл. 7)

Таблица 7

Динамика степени выраженности воспалительной реакции в баллах

Группы и число больных Выраженность воспалительной реакции в баллах Разность в баллах

До начала лечения

I На 3-4 день лечения

II При выписке из стационара

III I-II II-III

1а группа n=112 8,3±1,4 4,5±0,9 4,1±0,6 3,8±1,1* 0,4±0,7*

1б группа n=75 8,9±1,7 5,4±1,1 4,6±0,9 3,5±1,4** 0,9±1,0**

2а группа n=44 9,3±1,2 6,8±1,3 3,7±1,1 2,5±1,3* 3,1±1,2*

2б группа n=81 10,3±1,5 7,8±1,2 5,0±1,2 2,5±1,3** 2,8±1,2**

3а группа n=34 7,2±1,1 6,0±0,8 4,4±0,6 1,2±0,9* 2,4±0,7*


загрузка...