Послеоперационные воспалительные осложнения при повторной внутриглазной хирургии: клиника, патогенез, лечение, профилактика (15.06.2010)

Автор: Леванова Ольга Геннадьевна

Р >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: Р - по сравнению с первичными операциями.

Многофакторный анализ хирургических вмешательств при проведении плановых повторных операций позволил выделить следующие факторы риска ранних послеоперационных воспалительных реакций при повторных операциях на одном глазу: интраоперационные осложнения, виды и ранние сроки проведения операций, множественные операции, далекозашедшая стадия глаукомы. Корреляционный анализ связи послеоперационных воспалительных реакций с вышеуказанными факторами риска при отдельных видах повторных операций показал, что при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции наиболее значимыми факторами являются: интраоперационные осложнения, далекозашедшая стадия глаукомы, сроки после предыдущей операции и количество операций. При вторичной имплантации ИОЛ те же факторы риска кроме стадии глаукомного процесса. При повторных антиглаукоматозных операциях корреляционные взаимосвязи вышеуказанных факторов и воспалительных реакций статистически несущественны, но более значимые корреляционные коэффициенты получены при сопоставлении со сроками операции и далекозашедшей стадией глаукомы (табл. 5).

Помимо вышеуказанных клинических факторов риска ретроспективное изучение преморбидного фона больных показало, что клинические признаки ВИН чаще имели место при осложненном течении послеоперационного периода и высокая степень их взаимосвязи подтверждена критерием сопряженности. Так, в 1 группе частота ВИН при осложненном течении составила 71,2%, а при благоприятном 39,4% (?2=38,77; Р<0,001), в 2 группе 72,7% и 40,5% (?2=7,18, Р<0,01) и в 3 группе 70,3 % и 40,3% соответственно (?2=28,62, Р<0,001).

Таблица 5

Корреляционные взаимосвязи клинических показателей и послеоперационной воспалительной реакции при различных видах повторных операций

Вид операции Клинические показатели

Операцион. осложнения Количество операций Сроки Стадия глаукомы

ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной хирургии (n=155) ?2=34,2

(Р<0,001) ?2=4,5

(Р<0,05) 1-3 мес. и 3,5-6 мес.

?2=6,91 (Р<0,05) I-II и III

?2=26,23

(Р<0,001)

Вторичная имплантация ИОЛ (n=84) ?2=10,83

(Р<0,001) ?2=3,97

(Р<0,05) 1-3 мес. и 3,5-6 мес. ?2=18,22 (Р<0,001) -

Антиглаукоматозные операции (n=140) ?2=0,026

(Р>0,05) ?2=0,00062

(Р>0,05) 1-3 мес. и 3,5-6 мес. ?2=1,19 (Р<0,5) I-II и III

?2=0,92 (Р>0,05)

При сравнительной оценке функциональных результатов после повторных и первичных операций отмечено, что при повторных операциях на одном глазу острота зрения была в целом ниже, чем после первичных операциях. Так, после экстракции катаракты при начальной стадии глаукомы высокая острота зрения (0,4-1,0) в 1 группе была у 55,7% больных при повторных операциях и чаще, у 70,1% больных при первичных операциях.

Значительная частота повторных операций, проводимых на ранее оперированных глазах, тенденция к их увеличению в последние годы, значительная частота послеоперационных воспалительных реакций, ухудшение функциональных результатов определяют актуальность изучения вопросов прогнозирования и совершенствования системы профилактики и лечения послеоперационных воспалительных осложнений при повторной внутриглазной хирургии.

Клинические особенности экспериментальной хирургической травмы глаз КРОЛИКОВ, показатели метаболитов оксида азота (NОх) во влаге передней камеры глаз и изучение влияния кортикостероидов, Циклоспорина Гексал и L-Name на эти показатели

Экспериментальное исследование было предпринято с целью изучения роли NО в патогенезе ранних воспалительных реакций при хирургической травме глаза с помощью оценки уровня метаболитов NОх во ВПК и изучение влияния ингибиторов NО-синтаз – КС, ЦсГексал и L-Name на эти показатели и динамику раневого процесса в глазу. Выявлены различия в характере послеоперационного течения, которые характеризовались большей тяжестью и длительностью воспалительного процесса при повторной травме во 2 серии опыта, а также различия в эффективности препаратов. Наилучшие результаты получены в обеих сериях опыта при применении Цс Гексал, эффективность КС была умеренной независимо от стадии процесса и характера операционной травмы. При применении L-NAME наилучший эффект получен при более выраженном воспалительном процессе при повторной травме. Уровень NОх во ВПК в дооперационном периоде в среднем составил 100±4,9 мкмол/л и определены закономерности сдвигов в зависимости от характера послеоперационного течения: в контрольной группе умеренное повышение с последующим снижением чаще имело место при благоприятном течении, выраженное повышение или снижение показателей – при затяжном течении в обеих сериях опыта. В 1 серии применение ЦсГексал приводило к умеренному снижению показателей NОx и благоприятному течению практически у всех кроликов, при использовании КС и L-NAME отмечались более значимые отклонения в ту или другую сторону на фоне затяжного течения (рис 1-3).

Рис. 1. Уровень NOx во ВПК глаза кроликов до экстракции хрусталика и в разные сроки после операции в 1 и 2 серии в 1А группе.

Рис. 2. Уровень NOx во ВПК глаза кроликов до экстракции хрусталика и в разные сроки после операции в 1 и 2 серии в 1Б группе.

Рис. 3. Уровень NOx во ВПК глаза кроликов до экстракции хрусталика и в разные сроки после операции в 1 и 2 серии в 1В группе.

????????

????????

' патогенеза послеоперационных воспалительных реакций и уровень его метаболитов во ВПК при экспериментальной хирургической травме глаз маркером воспалительного процесса. Воспалительный процесс в глазу при экстракции хрусталика у кроликов обуславливает комплекс патофизиологических реакций, приводящий на пике воспаления к активации биосинтеза NО, показателем которого является повышение уровня его метаболитов в средах глаза. Исходя из теоретических предпосылок, это происходит вследствие активации iNОS и увеличения биосинтеза NО как результат компенсаторного механизма и активации неспецифических факторов иммунной защиты. Увеличение синтеза NO, в свою очередь, приводит к резкому увеличению продукции агрессивного для клеток радикала – пероксинитрита, что усиливает воспалительный процесс в глазу. Применяемые для подавления воспалительного процесса КС, ЦсГексал и L-NAME обладают ингибирующим действием на уровень NО, но каждый обладает различным механизмом действия, что и определяет их эффективность. Экспериментальные исследования показали, что эффективность КС, ЦсГексал и L-NAME, в определенной степени, зависит от стадии и активности воспалительного процесса. Это определяет перспективы для определения патогенетических подходов к лечению послеоперационного воспаления, связанных с применением ЦсА, обладающего высокой эффективностью, комбинации его с КС, специфических ингибиторов NO-синтаз и доноров NО в зависимости от стадии воспалительного процесса, степени его выраженности и уровня NOx.

Показатели уровня метаболитов оксида азота (NОх) в слезной жидкости у пациентов до и после повторных хирургических вмешательств на глазу

В СЖ определяется достаточно высокий уровень NОх как у практически здоровых лиц (74±5,7 мкмол/л), так и у пациентов до и после повторных внутриглазных оперативных вмешательств (от 29,7 до 162 мкмол/л). Выявлены существенные различия в уровне NОх между группами пациентов с различным характером течения послеоперационного периода. У подавляющего большинства пациентов с благоприятным послеоперационным течением (93,3%) уровень NОх до операции находился в пределах референтных колебаний (от 66,9 до 100 мкмол/л) и не превышал 25-30% от среднего уровня контроля. У пациентов с осложненным послеоперационным периодом до операции достоверно чаще по сравнению с 1 группой - (59,5%) определялись выраженные отклонения уровня метаболитов NОх: из них у 25,5% средний уровень NОх был повышен в среднем на 46% от контроля, а у 34% снижен в среднем на 39,8%, у остальных (42,8%), отклонения были незначительны или находились в пределах нормы. Отмечено, что достоверно чаще отклонения уровня NОх до операции были отмечены у пациентов, оперированных в ранние сроки (первые 3 мес.) после предыдущей операции. При динамическом исследовании отмечено следующее: у пациентов с благоприятным течением в первые 3 дня после операции, как правило, сохранялись нормальные показатели NОх, у пациентов с осложненным течением наблюдалось или повышение (42,5%) или снижение (34%) исходных показателей уровня NОх.

Рис. 4. Динамика уровня NOx до и после глубокой склерэктомии при осложненном течении послеоперационного периода.

Рис. 5. Динамика уровня NOx до и после ленсвитрэктомии при осложненном течении послеоперационного периода.

Рис. 6. Динамика уровня NOx до и после глубокой склерэктомии при благоприятном течении послеоперационного периода.

Следовательно, отклонения уровня NОх до операции в сторону повышения или снижения на 25-30% и выше от контрольных значений являются фактором риска послеоперационного воспаления. Причем, подобная закономерность наиболее значима, если сроки после предыдущей операции не превышали 3 мес. Возможно, это обусловлено проведением нескольких повторных операций при наличии незаконченного воспалительного процесса на фоне активации NО. Значительное повышение или снижение концентрации метаболитов NОх в СЖ в первые дни после повторной операции является маркером степени выраженности воспалительного процесса. Причем, повышение уровня NОх чаще имело место при более выраженной степени воспалительных реакций, а снижение - при затяжном воспалительном процессе. Теоретически это можно объяснить тем, что с одной стороны активация NО синтазы приводит к активации процессов свободнорадикального окисления, образования высокотоксичного пероксинитрита, ведущего к повреждению клеточных структур и развитию воспалительного процесса в тканях глаза. С другой стороны, снижение продуктов NО приводит к снижению NО-зависимых процессов, ухудшению кровоснабжения, повышению свертываемости крови, ухудшению процессов регенерации, подавлению активности иммунных клеток и их адаптационных свойств. Исследования показали, что при осложненном течении у 1/3 пациентов не достигается полной нормализации показателей NОх в СЖ, что может свидетельствовать о незаконченности воспалительного процесса и привести в последующем к рецидивам, а также к осложненному течению при проведении повторных операций в ранние сроки.

Таким образом, выявлены закономерности активности NО в СЖ после повторной хирургической травмы глаза, позволяющие оценить его патогенетическое значение в развитии послеоперационных воспалительных осложнений. С практической точки зрения, полученные результаты могут быть использованы для их прогноза: выраженные отклонения уровня NОх как в сторону повышения, так и снижения являются прогностически неблагоприятными, а также могут служить научным обоснованием для разработки новых подходов к лечению с использованием ингибиторов NО-синтаз и/или доноров NО.

нарушения местного и системного цитокинового статуса у пациентов при повторных хирургических вмешательствах на глазу

При оценке уровня IL-1?, TNF-?, IL-2, IL-6, IL-4, TGF-? до и в ранние сроки после повторных хирургических вмешательств было обнаружено, что наиболее информативными являются сдвиги в содержании провоспалительных цитокинов IL-1? и TNF-? в СЖ, которые выявляются в предоперационном периоде и в ранние сроки после повторной операции. Развитие воспалительных реакций преимущественно после ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции, сопровождается активацией локального иммунного ответа с повышением концентрации IL-1? и TNF-? в СЖ (рис.7, 8).


загрузка...