Послеоперационные воспалительные осложнения при повторной внутриглазной хирургии: клиника, патогенез, лечение, профилактика (15.06.2010)

Автор: Леванова Ольга Геннадьевна

Научная новизна.

Впервые установлена высокая корреляционная взаимосвязь ранних послеоперационных воспалительных реакций с клиническими факторами риска при разных видах плановых повторных операций на одном глазу.

Проведен клинический мониторинг частоты и степени выраженности послеоперационных воспалительных реакций в разные временные интервалы после предыдущих операций на одном и парном глазах и определены оптимальные сроки проведения повторных операций.

Впервые установлена важная роль NО как маркера воспаления в патогенезе ранних послеоперационных воспалительных реакций, закономерности показателей NОх во ВПК при экспериментальной хирургической травме глаз и влияние специфических и неспецифических ингибиторов NO-синтаз на эти показатели.

Разработан и запатентован способ прогнозирования воспалительных осложнений после повторной внутриглазной хирургии на основе дооперационного определения в СЖ уровня NOx.

Выявлены нарушения местной и системной иммунорегуляции, характеризующиеся повышением в СЖ уровня провоспалительных цитокинов IL-1? и TNF-? и выраженным повышением или снижением уровня IL-2 в СК при повторных операциях на глазу.

Разработан и запатентован способ лечения ранних воспалительных реакций после повторных операций с применением низких доз селективного иммуносупрессивного препарата ЦсГексал в виде короткого курса.

Научно обосновано применение иммуномодулятора Полиоксидония и ЦсГексал в профилактике ранних послеоперационных воспалительных осложнений при повторных хирургических вмешательствах на глазу.

Сформулированы основные направления патогенетически обоснованной системы профилактики и лечения послеоперационных воспалительных осложнений при повторной внутриглазной хирургии.

Практическая значимость работы.

Определены клинические факторы риска ранних послеоперационных воспалительных реакций и оптимальные сроки проведения повторных хирургических вмешательств на одном глазу и операций на парном глазу, что будет способствовать снижению частоты послеоперационных воспалительных реакций и улучшению функциональных исходов лечения.

Разработаны клинико-иммунологические биохимические критерии прогноза послеоперационных воспалительных осложнений при повторных хирургических вмешательствах, которые позволят снизить риск их возникновения и своевременно проводить адекватное предоперационное и послеоперационное лечение.

Показана эффективность низких доз селективного иммуносупрессивного препарата ЦсГексал, применяемого в виде короткого курса в комплексном лечении послеоперационных воспалительных реакций, возникших после повторных операций на одном глазу и операций после проникающих ранений, что будет способствовать оптимизации лечения.

Применение иммуномодулятора Полиоксидония в предоперационном периоде в группах риска позволит снизить частоту послеоперационных воспалительных реакций и улучшить функциональные исходы повторных внутриглазных хирургических вмешательств.

Положения, выносимые на защиту

Повторные хирургические вмешательства на глазах, включающие повторные операции на одном глазу, операции на травмированных глазах и условно отнесенные к ним операции на парном глазу, составляют 1/3 среди всех внутриглазных операций с тенденцией к увеличению в 2 раза в последние годы. Установлена значительная частота ранних послеоперационных воспалительных осложнений при повторных операциях, в 4-5,5 раза превышающая их после первичных операций в зависимости от вида операции и определена их высокая корреляционная взаимосвязь с факторами риска. Разработаны оптимальные сроки проведения повторных операций на одном и на парном глазах, определяющие своевременную тактику дооперационной подготовки в группах риска.

Осуществлен подход к патогенезу ранних послеоперационных осложнений при повторной внутриглазной хирургии с иммунобиохимических позиций - нарушения синтеза NО на местном уровне как маркера воспаления и иммунных нарушений - системного вторичного иммунодефицита, повышения концентрации провоспалительных цитокинов IL-1? и TNF-? на местном уровне и отклонений IL-2 на системном уровне, способствующего формированию популяции Т-клеток иммунологической памяти в условиях повторного нарушения проницаемости ГОБ. Это положено в основу клинико-иммуно-биохимических критериев прогноза послеоперационных воспалительных реакций при повторных хирургических вмешательствах на глазу, обеспечивающих своевременное назначение иммунокорригирующей терапии в предоперационном периоде, выбор сроков, характера и объема повторного хирургического вмешательства.

Предложен научно обоснованный метод профилактики ранних послеоперационных воспалительных реакций при повторной внутриглазной хирургии с помощью иммуномодулятора Полиоксидония и ЦсГексал при выявлении в предоперационном периоде клинических признаков вторичной иммунной недостаточности (ВИН), позволяющий предупредить или снизить частоту воспалительных осложнений при повторных операциях.

Доказана эффективность и безопасность низких доз ЦсГексал, назначаемого в виде короткого курса в ранние сроки послеоперационных воспалительных осложнений, что обеспечивает быстрое уменьшение степени выраженности послеоперационных воспалительных осложнений, сокращение длительности реабилитационного периода и оптимизации функциональных исходов при повторных операциях на глазу.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный и запатентованный метод лечения послеоперационных воспалительных реакций и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику глазного отделения Кировской клинической офтальмологической больницы, ФГУ «МНИИГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий», ФГУ Хабаровского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», Дальневосточного государственного медицинского университета, Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н. Бурденко. Получено разрешение на применение разработанной медицинской технологии «Применение циклоспорина в комплексном лечении неинфекционных увеитов» (№ФС-2007/232 от 12 декабря 2007 г.). Материалы работы включены в программу ежегодных семинаров по травмам органа зрения, проводимых в ФГУ «МНИИГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» и курса усовершенствования врачей, проводимого кафедрой глазных болезней Кировской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения» (Челябинск, 2004), VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005), юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Иммунологические чтения» (Санкт-Петербург, 2007), Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология: междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры офтальмологии УГМАДО (Челябинск, 2008), научно-практической конференции «Фармакотерапия заболеваний органа зрения» (Киров, 2009), II Всероссийской научной конференции «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 2009), на совместном заседании кафедр офтальмологии, патологической физиологии и госпитальной хирургии КГМА (Киров, ноябрь, 2009), на межотделенческой научно-практической конференции ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, февраль, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 работ, из них 9 в рецензируемых ВАК журналах, медицинская технология – 1. Получено 2 патента РФ на изобретения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 71 таблицами, 51 рисунками. Список литературы содержит 402 источника, из них 261 отечественных и 141 иностранных.

Содержание работы

материал и методы исследования

Клинико-статистические исследования проведены на материале наблюдений за пациентами, перенесших хирургические вмешательства на одном или обоих глазах: при ретроспективном исследовании за 1999-2001 г.г. и проспективном исследовании с 2002 по 2006 г.г. На первом этапе исследования, основанного на материале 4088 историй болезни и 2911 пациентов, изучена частота повторнооперируемых среди всей группы больных и частота различных видов проводимых повторных хирургических вмешательств. Выделены больные, оперированные повторно на одном и том же глазу (492 и 716 чел.); больные, оперированные по поводу последствий проникающих ранений (242 и 148 чел.), больные, оперированные на парном глазу после операций на другом глазу(264 и 237 чел.) и, условно отнесенные в группу повторных операций глаза как парного «иммунопривилегированного» органа. Отдельную группу (3090 и 1810 чел.) составили больные, оперированные однократно (первичные операции). Среди повторнооперируемых на одном глазу выделены больные, оперированные 2 раза (1А подгруппа 298- и 386 чел.) и больные, оперированные несколько раз - от 3до 6 (1Б подгруппа-194 и 330 чел). Возраст пациентов составил от 28 до 87 лет, мужчин было от 52,6 до 65,7%, женщин от 34,3 до 64,6%. Как правило, повторные операции проводились в плановом порядке в разные сроки после предыдущей операции: от 1-3 мес. и более, до нескольких лет, в редких случаях по экстренным показаниям.

На втором этапе исследования были изучены клинические факторы риска ранних послеоперационных экссудативных реакций в группах больных при повторных плановых операциях на одном глазу (358 и 379 чел.) при оценке интраоперационных осложнений, числа, вида повторных операций, срока после предыдущей операции, стадии глаукомного процесса. Повторные плановые операции проводились на одном глазу по поводу катаракты после предыдущей антиглаукоматозной операции, при рефрактерной глаукоме и афакии; на парном глазу - при сенильной катаракте или при глаукоме. Для определения оптимальных сроков повторных операций проведен клинический мониторинг частоты воспалительных реакций и степени их выраженности в разные сроки после предыдущих операций на одном и на парном глазах. Степень выраженности послеоперационных воспалительных реакций, возникающих в первые 2-5 дней после операции, оценивали традиционно по Федорову-Егоровой и дополнительно в баллах путем выявления жалоб пациентов и определения реакции со стороны роговицы, радужки, цилиарного тела, влаги передней камеры и стекловидного тела. Интегральная оценка симптомов колебалась от 0 до 14 баллов. Это соответствовало 1-3 степени выраженности воспалительных реакций по Федорову-Егоровой: 1-3 балла (1 степень), 4-7 баллов (2 степень), 8-14 баллов (3 степень). Ареактивное (неосложненное) течение послеоперационного периода отмечали при 0-1 ст. (0-3 балла), осложненное послеоперационное течение при 2-3 степени воспалительных реакций. Определяли факторы риска воспалительных реакций и их корреляционную взаимосвязь при наиболее распространенных видах повторных операций на одном глазу. Для определения оптимальных сроков повторных операций на одном глазу и на парном глазу проводили клинический мониторинг частоты ранних воспалительных реакций и степени их выраженности в разные временные интервалы после предыдущих операций.

Все операции проводились по стандартным методикам под местной анестезией в сочетании с седацией. Для проведения ФЭК использовали многофункциональную систему «Millenium», Bausch&Lomb (Германия). Для ФЭК с имплантацией ИОЛ чаще всего использовали эластичные ИОЛ следующих фирм: Alcon (США), Rayner (Англия), Репер НН (Россия), а также вискоэластики когезивные и адгезивные (США, Франция), сбалансированный раствор (США). Антиглаукоматозные операции проводили преимущественно фильтрующего типа (синустрабекулэктомия, глубокая склерэктомия, двухкамерное дренирование).

В послеоперационном периоде больные получали традиционное местное и общее медикаментозное лечение. В отдельной группе больных (187 чел.) была проведена оценка эффективности ЦсГексал в комплексном лечении, из них у 112 пациентов после повторных операций на одном глазу (1а группа) и у 75–пациентов после проникающих ранений глаз (1б группа). ЦсГексал назначали в виде короткого курса (5-10 дней) в дозе 2,0-2,5 мг/кг/сут. (5 дней) с последующим снижением до 1,0-1,25 мг/кг/сут. (5 дней). Группу сравнения составили: 125 пациентов, леченных КС (дексаметазон в/в капельно №3-5), в том числе 44 пациента после повторных операций на одном глазу (2а группа) и 81 пациента на травмированных глазах (2б группа) и 47 пациентов, леченных НПВП (вольтарен или диклофенак в/м по 3 мл №3-5), в том числе 34 пациента после повторных операций на глазу (3а группа) и 13 пациентов на травмированных глазах (3б группа). В качестве критериев эффективности лечения использовали степень выраженности воспалительной реакции, динамику ее изменения (в баллах) в разные сроки после начала лечения, длительность воспалительного процесса и сроки пребывания в стационаре. Длительность наблюдения составила до 6 мес.

С целью профилактики послеоперационных воспалительных осложнений в предоперационном периоде применяли иммуномодулятор Полиоксидоний у 150 пациентов с выявленными клиническими признаками ВИН в форме инфекционного синдрома. Полиоксидоний назначали за 5-7 дней до операции по 6 мг в/м ежедневно №5 и по 6 мг в/м через день №5. Группу сравнения составили 130 пациентов с выявленными признаками ВИН, не получавших предоперационной подготовки. В другой группе больных (21 чел.) с этой целью применяли ЦсГексал: при выявлении аутоиммунного синдрома (12 чел.) или при осложненном течении предыдущих операций (9 чел.) в низких дозах (2,0-2,5 мг/кгсут.) в течение 10 дней. Критериями для оценки эффективности служили частота и степень выраженности воспалительных реакций в опытной и контрольной группах.

Экспериментальные исследования проведены на 40 кроликах породы шиншилла в 2 сериях опытов: в 1 серии на правом глазу (40 глаз) проводили операцию экстракции хрусталика, во 2-ой серии (32 глаза) через 3 мес. проводилась экстракция хрусталика на парном глазу. В 1 и во 2 серии опыта кролики были разделены на 4 группы- 1 и 2 группы - не леченные, 1А и 2А в послеоперационном периоде кролики получали дексазон субконъюнктивально 1 раз в день (3 дня), 1Б и 2Б группы - инстилляции 2,0% масляного раствора Цс Гексал 5 раз в день (5 дней), 1В и 2В группы - L-Name субконъюнктивально(0.1мл) 1 раз в день (3 дня). Оценку результатов проводили клинически (в баллах) и по показателям уровня NOx во ВПК обоих глаз кроликов. Офтальмологическое исследование включало биомикроскопию и офтальмоскопию глазного дна прямым офтальмоскопом ежедневно в течение 2-х недель, далее 2 раза в неделю сроком до 3 мес. Осуществлялась фоторегистрация.

Методы исследования. В работе использованы общеклинические, офтальмологические, клинико-инструментальные, иммунологические, биохими-ческие и статистические методы исследования.

Общеклиническое исследование включало: тщательный сбор анамнеза и осмотр специалистов. Наличие сопутствующей соматической патологии выявлялось на основании заключений терапевта, оториноларинголога, стоматолога и других специалистов с акцентом на выявление очагов хронической инфекции, заболеваний сердечно-сосудистой системы, болезней обмена веществ. Проводили клинические анализы крови, мочи, рентгенографии придаточных пазух носа, грудной клетки и др. До оперативного лечения все хронические заболевания были компенсированы.

Осуществлялась долабораторная диагностика ВИН у 379 повторнооперируемых пациентов 1 группы и 1451 первичнооперируемых пациентов на основе тщательного изучения анамнеза по унифицированной диагностической иммунологической карте по характерным клиническим признакам и их сочетаниям и данных обследования соматического состояния специалистами узкого профиля (Петров Р.В., 2000; Земсков А.М. с соавт., 2005).

Всем больным проводилось детальное офтальмологическое обследование до и после операции, которое включало: визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, биомикроофтальмоскопию контактную и бесконтактную, гониоскопию, исследование состояния офтальмотонуса бесконтактным методом и тонометром Маклакова, аппаратную тонографию, ультразвуковое В-сканирование, электрофизиологические исследования (КЧСМ – критическая частота слияния мельканий, ЭЛ – электрическая лабильность, ПЭЧ – порог электрической чувствительности).

Иммунологические исследования проводили на базе лаборатории иммунологии и вирусологии ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» совместно с научн. сотр. К.С.Матевосовой.

Изучали цитокиновый профиль у 74 больных с определением концентрации в СК IL-1?, TNF-? IL-2, IL-6, IL-4, TGF-?. В СЖ изучали уровень IL-1? и TNF-?. Контролем служила СК и СЖ практически здоровых лиц соответствующего возраста без глазной патологии. Применяли метод иммуноферментного анализа с использованием тест – системы ООО «Протеиновый контур»(С.-Петербург).

Биохимические исследования проводили на базе клинико-диагностического центра НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Использовали непрямой метод оценки активности NО (реакция Грисса) по определению его метаболитов нитрита/нитрата (NОх) (Голиков П.П., Николаева Н.Ю., 2004). Уровень NОх определяли в СЖ у 77 больных после повторных операций на одном глазу до операции и через 2-3, 5-7 дней после операции и в серии экспериментальных исследований во ВПК до хирургической травмы глаз, на 2-3, 5-7, 14-15 и 27-28 день после операции.

Для статистической обработки полученных данных использовали пакет прикладных программ STATISTICA фирмы Stat Soft Inc. (США) и непараметрические расчетные методы. Для оценки достоверности сравниваемых величин использовали критерии Крускала_-Уоллиса, Данна, а для анализа связи признаков критерий сопряженности «хи –квадрат».


загрузка...