Послеоперационные воспалительные осложнения при повторной внутриглазной хирургии: клиника, патогенез, лечение, профилактика (15.06.2010)

Автор: Леванова Ольга Геннадьевна

леванова ольга геннадьевна

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОВТОРНОЙ ВНУТРИГЛАЗНОЙ ХИРУРГИИ: КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

14. 01. 07 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва-2010

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Кировской клинической офтальмологической больницы (главный врач, д.м.н., профессор А.Д. Чупров ) и на базе ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В.Нероев).

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Архипова Лариса Тимофеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гундорова Роза Александровна

доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Полунин Геннадий Серафимович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится « » 2010 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» по адресу: 105062, Москва, ул. Садовая–Черногрязская, д.14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца по адресу: 105062, Москва, ул. Садовая–Черногрязская, д.14/19.

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Высокие технологии офтальмохирургии последних лет позволяют существенно расширить показания к повторным хирургическим вмешательствам на глазу. Нередко лишь повторная, а иногда и несколько повторных операций, могут обеспечить функциональную реабилитацию при осложненных катарактах, рефрактерной глаукоме, витреоретинальной патологии и последствиях травмы. По данным литературы катаракта после антиглаукомных операций возникает у 30-81%, рефрактерная глаукома у 40-50%, травматическая катаракта у 23,2-48,6% больных (Нестеров А.П, 1995; Гундорова Р.А. с соавт., 2000-2008; Курышева Н.И., 2001; Бессмертный А.М., 2006) и основными видами повторной внутриглазной хирургии являются: экстракция осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ, антиглаукомные операции, витреоретинальная хирургия, различные виды реконструктивных операций.

Опыт показывает, что повторное хирургическое вмешательство значительно утяжеляет послеоперационное течение, является фактором риска послеоперационных воспалительных осложнений, частота которых значительно превышает частоту после однократных операций, достигая 25,1%-32,1%, что приводит к ухудшению функциональных результатов операций (Труфакина М.В., 1999). Повторные хирургические вмешательства на ранее травмированных или оперированных глазах могут привести к таким тяжелым осложнениям, как симпатическая офтальмия (Архипова Л.Т., 2004, Kilmartin D. et al., 2000).

Следует отметить, что в литературе имеются лишь отдельные работы, посвященные этой проблеме, практически отсутствуют многоплановые и обобщающие исследования, остаются недостаточно изученными ряд клинических аспектов, среди которых наиболее существенными являются определение факторов риска послеоперационных воспалительных реакций и разработка оптимальных сроков проведения повторных операций.

Проблема патогенеза послеоперационных воспалительных осложнений при хирургической травме глаза является сложной и недостаточно изученной. Среди множества патогенетических факторов важное значение принадлежит иммунным нарушениям. В свете современных представлений об определяющей роли цитокинов в регуляции межклеточных взаимодействий в иммунном ответе начаты исследования по изучению роли цитокинового статуса при проникающих ранениях, операционной травме, кератопластике «высокого риска» (Слепова О.С. с соавт., 1996-2008; Егорова Э.В. с соавт., 1994, 1998; Волик Е.И., 2000; Ловпаче Д.Н., 2000; Абдуллин Р.Р., 2004; Василенкова Л.В., 2005; Балаян Т.Г., 2008).

В последние годы принципиально новое направление в изучении патогенеза целого ряда заболеваний глаза, в том числе воспалительного характера, связано с изучением оксида азота (NO) как универсального регулятора клеточного и тканевого метаболизма. Появились работы по изучению роли NО в патогенезе сосудистой патологии глаза, глаукомы, увеитов, раневого процесса в глазу и ожоговой травме (Архипова М.М., 2000; Гундорова Р.А., Чеснокова Н.Б., Кваша О.И. с соавт., 2000-2007; Перова Т.С., 2007; Кваша О.И., 2008). Работ по изучению роли NO в патогенезе послеоперационных воспалительных осложнений у больных после внутриглазной хирургии нам обнаружить не удалось.

Современная медикаментозная терапия больных с послеоперационными воспалительными осложнениями направлена на подавление иммунных реакций с помощью кортикостероидов (КС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В последние годы была разработана группа селективных иммуносупрессивных средств, обладающих избирательным действием на отдельные звенья иммунного ответа, среди которых наибольшее распространение получил циклоспорин А (ЦсА). Опыт последних лет свидетельствует об эффективности невысоких доз ЦсА при лечении неинфекционных увеитов, обладающих меньшими побочными эффектами по сравнению с КС и НПВП (Катаргина Л.А. с соавт, 1996; Gallenga Р., 1996; Kilmartin D.J., 1998). Работ по применению ЦсА при лечении послеоперационных увеитов нам обнаружить не удалось.

Недостаточно разработанной на сегодняшний день остается проблема медикаментозной профилактики послеоперационных воспалительных осложнений. Между тем, имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о наличии у больных с посттравматическими и послеоперационными увеитами вторичного иммунодефицита, указывая на необходимость применения иммунокорригирующих средств (Волик Е.И., 2000, Черешнева М.В., 2000; Гаврилова Т.В. 2007). Среди большого спектра этих препаратов привлекает внимание отечественный высокоэффективный иммуномодулятор Полиоксидоний, обладающий иммунокорригирующим, антиоксидантным, дезинтоксикационным и мембранопротективным свойствами и не оказывающий побочного действия (Пинегин Б.В.и др., 2004). Работ по применению Полиоксидония в профилактике послеоперационного воспаления в литературе нам обнаружить не удалось.

Таким образом, целый ряд аспектов послеоперационных воспалительных осложнений при повторной хирургической травме глаз остаются недостаточно изученными и нерешенными, что определило цель и основные задачи работы.

Цель. Совершенствование патогенетически обоснованной системы профилактики и лечения воспалительных осложнений после повторной внутриглазной хирургии.

Задачи исследования.

1. Провести клинико-статистический анализ хирургических вмешательств на глазу при ретроспективном и проспективном исследованиях и определить клинические факторы риска ранних послеоперационных воспалительных реакций при повторных внутриглазных операциях.

2. Определить оптимальные сроки проведения повторных внутриглазных операций на одном и на парном глазах.

3. Изучить роль NO при экспериментальной хирургической травме глаз на основе оценки уровня метаболитов NОх во влаге передней камеры (ВПК) и влияние ингибиторов NО-синтаз - кортикостероидов (КС), циклоспорина Гексал (ЦсГексал) и L-Name на эти показатели.

4. Провести клинико-биохимический мониторинг показателей NОх в слезной жидкости (СЖ) у больных до и после хирургических вмешательств и определить их прогностическую значимость в развитии ранних воспалительных реакций после повторных операций.

5. Изучить особенности цитокинового статуса с оценкой про- и противовоспалительных цитокинов в СЖ и в сыворотке крови (CК) при хирургических вмешательствах на глазу и определить их прогностическую значимость в развитии воспалительных реакций после повторных операций.

6. Разработать клинико-иммунологические и биохимические критерии прогноза характера течения послеоперационного процесса при повторной внутриглазной хирургии.

7. Изучить эффективность ЦсГексал в лечении послеоперационных воспалительных реакций после повторных внутриглазных операций.

8. Изучить эффективность иммуномодуляторов Полиоксидония и ЦсГексал в профилактике послеоперационных воспалительных реакций при повторной внутриглазной хирургии.

9. Сформулировать основные направления патогенетически обоснованной системы профилактики и лечения послеоперационных воспалительных осложнений при повторной внутриглазной хирургии.


загрузка...