Лечение больных раком предстательной железы высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком (15.06.2010)

Автор: Крупинов Герман Евгеньевич

Следует ещё раз отметить, что смертельных исходов после ВИФУ-терапии нами отмечено не было.

Другие тяжёлые осложнения (ректоуретральные фистулы, ожог стенки прямой кишки, выраженная гематурия) у наших пациентов также не встречались. Мы считаем, что это обусловлено как использованием современных устройств безопасности (постоянный контроль за расстоянием между излучателем и стенкой прямой кишки, использование охлаждающей стенку прямой кишки циркулирующей системы), так и внимательным отбором пациентов (исключение больных с утолщением стенки прямой кишки, больных с проктитом после лучевой терапии).

Воспалительные изменения нижних мочевых путей отмечены у 15% наших больных, подвергшихся ВИФУ. Всем пациентам проводилась превентивная антибактериальная и противовоспалительная терапия в течение 1 месяца после лечения, однако у указанных больных возникали явления уретропростатита, эпидидимита, что требовало более длительной и массивной антибиотикотерапии и выполнения цистостомии. 24 пациента (75%) из этих больных имели неудовлетворительные показатели мочеиспускания, что являлось, на наш взгляд основной причиной этого осложнения.

Для улучшения мочеиспускания в послеоперационном периоде назначались – альфа2-адреноблокаторы.

Таблица 7. Частота развития осложнений и нежелательных эффектов после лечения ВИФУ больных РПЖ.

Осложнения %

Смерть (во время операции или в течение 3 месяцев после неё) 0

Неотложные хирургические вмешательства 0

Ректоуретральные фистулы 0

Ожог стенки прямой кишки 0

Выраженная гематурия 0

Переливание крови 0

Воспалительные изменения нижних мочевых путей 15,2

Склероз шейки мочевого пузыря (рубцовая деформация простатического отдела) 16,6

Недержание мочи:

степень I

степень II

степень III

Временная задержка мочеиспускания вследствие отёка ткани простаты (до 7 дней) 98

Незначительная боль в промежности 8,7

Отхождение некротически измененных фрагментов ткани простаты 9,9

Отсутствие эякуляции 100

Полная эректильная дисфункция 31,1 (n=79)

При ретроспективной оценке объема предстательной железы до лечения ВИФУ прослеживается прямая взаимосвязь: 20 пациентов с возникшими инфекционно-воспалительными осложнениями имели объем предстательной железы 25 см3 и более. 8 из этих пациентов не проводилась предварительная ТУР простаты. ТУР простаты не проводилась всего 12 больным. Из них у 8 мы отметили осложнения и неудовлетворительные показатели мочеиспускания, которые потребовали проведения ТУР в дальнейшем и избавление больных от цистостомы. 60% больных с развитием воспалительных осложнений имели плохое, менее 6,0мл/с мочеиспускание.

Такие рубцовые изменения, как стриктуры простатической части уретры или склероз шейки мочевого пузыря, в разные сроки после сеанса ВИФУ-терапии развились у 16,6% (n=35) пациентов, которым потребовалось оперативное вмешательство. У большинства больных эти изменения возникли в период от 1 до 2 лет после проведения ВИФУ. Всем больным было выполнено трансуретральное оперативное пособие – рассечение и иссечение рубцово измененных тканей. Следует отметить, что это осложнение имело место у 7 из 12 больных (58,3%), которым перед сеансом ВИФУ-терапии не проводилась трансуретральная резекция предстательной железы.

Стриктуры мочеиспускательного канала не простатического отдела возникали в 3% наблюдений, их процент был сопоставим с процентом таких осложнений после трансуретральных операций на простате по поводу аденомы.

Недержание мочи I степени развилось у 13,7% наших пациентов, II степени — у 2,8% и III степени — только у трех больных (1,4%).

Большинство пациентов – 13,7% (29 больных) были со стрессовым недержанием мочи 1 степени, которое проходило самостоятельно к 4 - 6 месяцам после операции, без назначения лекарственных препаратов. Все пациенты с данным осложнением выполняли по нашей рекомендации общепринятые физические упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна. Только трое больных имели тотальное недержание мочи. Одному из них установили искусственный сфинктер после простатэктомии, у двух других недержание мочи имеет место и по сей день – спустя 4 и 2 года после операции, соответственно.

Незначительная промежностная боль отмечалась у 22 пациентов (8,7% наблюдений). При этом хроническая промежностная боль, которая является следствием невралгии внутреннего полового нерва и усиливается в сидячем положении, возникла только у 2 пациентов (0,8%) из числа лечившихся с помощью ВИФУ-терапии в нашей клинике. В обоих наблюдениях промежностная боль спонтанно разрешилась в течение 1 месяца.

Полная эректильная дисфункция после ВИФУ-терапии развилась у 31,1% пациентов. Следует отметить, что у половины этих больных степень выраженности её уменьшалась пропорционально времени послеоперационного периода. В исследование вошло 79 больных у которых до выявления рака простаты и следовательно, до лечения методом ВИФУ она имела место быть. Так, из 31,1% больных, половина через год имела достаточную эрекцию, необходимую для пенитрации.

Отхождение некротических измененных фрагментов простаты мы наблюдали в 9,9% наблюдений (n=21). Следует отметить, что у 8 из них некротические ткани имели достаточно большие размеры и вызвали задержку мочеиспускания, что потребовало в дальнейшем эндоскопических пособий.

Мониторинг больных раком предстательной железы после ВИФУ

Для разработки оптимальной схемы мониторинга больных раком предстательной железы после ВИФУ нами были исследованы традиционные методы (концентрация ПСА, ТРУЗИ, ПРИ), а также более современные — цветовое допплеровское картирование и магнитно-резонансная томография. 186 больным после лечения независимо от уровня ПСА и других данных обследования выполнялась контрольная трансректальная биопсия простаты под УЗ наведением в срок от 4 до 8 месяцев после лечения.

Отдельно было проанализировано влияние nadir ПСА на вероятность обнаружения рака при контрольной биопсии. Значения nadir ПСА не более 0,5 нг/мл, от 0,5 до 1,0 нг/мл и более 1,0 нг/мл отмечались у 60,4%, 24,2% и 15,4%, соответственно, у пациентов, не получавших ГТ. По данным контрольной биопсии, частота обнаружения рака предстательной железы в соответствующих группах пациентов составила 19,6%, 35,8% и 71,3%, соответственно (р менее 0,001). При nadir ПСА менее 0,5 нг/мл мы отмечали крайне редкое выявление рецидива. Таким образом, значение nadir ПСА наряду с динамикой данного показателя представляет важнейший прогностический фактор развития рецидива (табл. 8 и 9). Следует отметить, что оценка ПСА зависит от того, получал ли пациент или получает ГТ, последняя значительно снижает информативность контроля ПСА

Доля больных, % Положительные биопсии, % Отрицательные биопсии, %

0–0,5 нг/мл 60,4 19,6 80,4

0,5–1 24,2 35,8 64,2

Более 1 15,4 71,3 28,7

Таблица 8. Результаты биопсии у пациентов, не получавших ГТ, в зависимости от уровня nadir ПСА

Таблица 9. Результаты биопсии у пациентов, получавших ГТ, в зависимости от уровня nadir ПСА


загрузка...