Оптимизация санаторного лечения больных ишемической болезнью сердца (15.06.2010)

Автор: Камалетдинов Салават Ханифович

Таблица 4

Динамика вазорегулирующей функции эндотелия у больных Q-ИМ

на фоне санаторной реабилитации с включением СУВ и ОВ (М(m)

Показатели Здоровые

До лечения 1 группа (СУВ) 2группа(Озон)

После курса Через 3 мес После курса Через 3мес

% 12,61

(0,24 1 4,22(0,1 6,49(0,18*? 6,71(0,21*? 7,41(0,11* 8,39(0,13*?

2 4,20(0,2 5,05(0,24 5,24(0,23 5,05(0,24 5,24(0,23

ЭНЗВД % 17,22

(0,21 1 10,43(0,2 13,94(0,15*? 14,91(0,34*? 14,81(0,19*? 16,03(0,11*?

2 10,41(0,1 12,22(0,17* 12,37(0,11* 12,22(0,17* 12,37(0,11*

*- значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05;

? - относительно группы сравнения, р<0,05; ??

1 - основная; 2 - сравнения.

Выявлено наличие взаимосвязей между показателями сосудодвигательной функции эндотелия, липидного спектра, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных ИМ при поступлении в санаторий: прямая корреляция между ЭЗВД и ХСЛПВП (r = +0,52; р<0,05), СОД (r = +0,57; р<0,05), активностью каталазы (r = +0,74; р<0,05); братная взаимосвязь между ЭЗВД и ХСЛПНП (r = -0,62; р<0,05) , ТГ (r = -0,52; р<0,05), ДК (r = -0,70; р<0,05), МДА (r = -0,63; р<0,05).В ходе санаторного лечения взаимосвязи между изучаемыми параметрами сохранились.

Анализ показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ у больных ИМ, поступивших в санаторий, показал наличие отклонений в виде превышения КСР на 19,6% (р<0,001), КСО на 78,0% (р<0,001) и КДО – на 13,1% (р<0,001) у больных не-Q-ИМ. В то же время КДР у больных не-Q-инфарктом миокарда, несмотря на некоторую тенденцию к повышению, оставались в пределах контрольных величин. У пациентов данной группы наблюдается также достоверное снижение УО на 20,7% (р<0,001), ФВ - на 27,27% (р<0,001) и %ds - на 32,69% (р<0,001) в сравнении с группой здоровых. В группе больных с Q-инфарктом миокарда при поступлении в санаторий выявлено возрастание КСО на 116,1% (р<0,001), КСР на 25,8% (р<0,001) при увеличении КДО на 20,0% (р<0,001) и КДР на 20,2% (р<0,001) от значений здоровых, при снижении величины % ds на 8,0%. Снижение УО и ФВ отмечалось во всех группах больных, однако эти отклонения были наиболее выражены при Q-инфаркте миокарда соответственно на 24,0% (р<0,001) и 34,1% (р<0,001) относительно группы здоровых.

При анализе динамики параметров внутрисердечной гемодинамики на фоне санаторного лечения с СУВ и ОВ обнаружено незначительное снижение КСР и КДР. Более значимые изменения отмечены через 3 месяца после санаторного лечения с уменьшением КСО от исходной величины на 10,1% (р<0,01), КДО – на 4,33% (р<0,05). Смещения УО при этом незначительны на фоне возрастания %ds на 4,15% (р>0,05) от исходных величин в группе СУВ. В группе больных с Q-ИМ, получавших СУВ, эти показатели имели однонаправленные сдвиги. Динамика изучаемых параметров при этом более значима и достоверно отличается от группы сравнения.

В группе пациентов с ИМ, получавших озонотерапию, рост величины УО левого желудочка к концу периода исследования оказался статистически значимым при р<0,05 относительно группы сравнения.

При выписке из санатория у всех больных при холтеровском мониторировании ЭКГ отмечалось уменьшение суммарного времени и количества эпизодов ишемии миокарда, при наличии менее значимых изменений в группе сравнения. У больных, после озонотерапии после санаторного лечения отмечены значимые сдвиги параметров ХМ ЭКГ.

При оценке клинического течения ИМ на фоне озонотерапии заметное улучшение состояния больных отмечалось уже при выписке из санатория: в 54,9% случаев наблюдалось снижение количества приступов стенокардии с 22,1 ( 4,1 до 11,2 ( 2,3 в неделю (на 49,32% при р<0,05) и уменьшение потребления нитроглицерина с 11,5 ( 2,5 до 6,5 ( 1,5 в неделю (на 52,17% при р<0,05), при исчезновении приступов стенокардии в 36,9% случаях. В 8,2% случаях при выписке из санатория ангинозные приступы остались неизменными. Через 3 месяца у 55,0% пациентов существенно снизилось количество ангинозных приступов с 22,1 ( 4,1 до 10,5 ( 1,4 в неделю (на 52,4% при р<0,05) и уменьшилось потребление нитроглицерина с 11,5 ( 2,5 до 3,0 ( 2,0 в неделю (на 73,91% при р<0,05), тогда как у остальных больных приступы стенокардии исчезли.

Анализ толерантности к физической нагрузке показал увеличение общего объема выполняемой работы и пороговой мощности. Среди больных, получавших терапию СУВ, 49,0% больных переведены в более низкий функциональный класс, тогда как в группес ОВ -55,0%, в группе сравнения – 29,0% больных.

Таким образом, у больных. перенесших ОИМ включение в программу санаторного этапа лечения сеансов сухих углекислых и озоновых ванн, наряду с существенными положительными сдвигами в липидном спектре, улучшением эндотелиальной функции, стабилизацией процессов перекисного окисления липидов и усиления активности антиоксидантных свойств крови, способствует значимому улучшению показателей клинико-гемодинамических параметров с возрастанием физической работоспособности обследованных.

Эффективность программ восстановительного лечения с включением сухих углекислых и озоновых ванн у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. При поступлении в санаторий у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда у 78% больных отмечено нарушение липидного обмена, преимущественно у лиц, перенесших ЭВП. Средние значения ОХС у которых на 37,2% (р<0,05), ХСЛПНП выше контроля на 71,6% (р<0,05). У пациентов после АКШ уровень ТГ выше значений контрольной группы на 17,7% (р<0,05), перенесших АКШ+МКШ - на 14,11% (р<0,05), у пациентов, подвергшихся ЭВП - на 44,7% (р<0,05). Средние значения уровня ХСЛПВП у лиц после ЭВП достоверно ниже значений контроля на 32,4% (р<0,05). У лиц, подвергшихся АКШ и АКШ+МКШ, не было отмечено достоверных отклонений ХСЛПВП по сравнению с контрольными значениями.

На фоне проводимой комплексной санаторно-курортной реабилитации с включением сеансов СУВ и озоновых ванн у обследуемых при выписке из санатория отмечается снижение ОХС, ХСЛПНП и ТГ при росте ХСЛПВП в сравнении с исходными данными. Более выраженный гиполипидемический эффект выявлен при применении озоновых ванн.

При изучении вазодилатирующей функции эндотелия выявлено, что нарушение эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации наиболее выражено у лиц, подвергшихся АКШ+МКШ. Величина ЭЗВД и ЭНЗВД у этих больных на 57,2% (р<0,05) и на 40,5% (р<0,05) соответственно ниже аналогичного показателя группы контроля, при низких значениях исходного диаметра плечевой артерии - на 14,8% (р<0,05).

Уровень ЭТ-1 у больных, перенесших АКШ+МКШ, превышает данные контроля в 6,4 раза (р<0,05), при превышении в 5,6 раза (р<0,05) у больных после ЭВП. Содержание ФВ наиболее высокое у больных, перенесших АКШ+МКШ – на 74,9% (р<0,05) от контроля, при АКШ и ЭВП соответственно на 70,7% (р<0,05) и 42,4% (р<0,05). Значения Р-селектина у лиц после АКШ+МКШ выше, чем у группы контроля на 91,2% (р<0,05), после АКШ - на 70,7% (р<0,05), после ЭВП – на 41,8% (р<0,05) соответственно.

На фоне СУВ у обследуемых изменения эндотелиальной функции носили менее выраженный характер, чем при применении озоновых ванн. У больных ИБС, перенесших АКШ на фоне СУВ значения ЭЗВД возросли на 25,9% (р<0,05), ЭНЗВД – на 23,3%(р<0,05) по сравнению с исходом. Применение озоновых ванн способствовало более выраженным изменениям вазодилататорной функции в виде роста ЭЗВД на 35,3% (р<0,05), ЭНЗВД на 25,4% (р<0,05).

В группе сравнения при этом величина ЭЗВД увеличилась на 19,45%, ЭНЗВД – на 11,3% (р<0,05) от первоначальных значений. Санаторный этап реабилитации способствовал изменениям уровня ЭТ-1 в сторону снижения, наиболее выраженным у больных после ЭВП при озонотерапии, и составило 28,5% (р<0,05) от исхода, при наличии достоверной разницы с группой сравнения.

Через 3 месяца после санаторного этапа в данной группе пациентов уровень ЭТ-1 оказался ниже на 36,4% (р<0,05) по сравнению с первоначальными значениями. Наиболее выраженные изменения уровня Р-селектина произошли у лиц, перенесших ЭВП. Воздействие ОВ привело к снижению уровня Р-селектина на 21,35% (р<0,05) от исхода при наличии достоверной разницы с группой сравнения. При этом на фоне СУВ уровень Р-селектина снижается на 16,3% (р<0,05). Через 3 месяца значимое уменьшение Р-селектина на 16,4% (р<0,05) отмечено у больных ИБС после АКШ, получавших комплексную терапию с включением ОВ.

У пациентов после АКШ на фоне СУВ отмечается снижение ФВ на 14,5% (р<0,05) от исхода, при более значимом сдвиге параметра на 22,5% (р<0,05) в сторону снижения при ОВ. Изменения ФВ к концу исследования (через 3 месяца) во всех группах больных имели достоверные отличия от значений исхода, при отсутствии значимой разницы с данными после санаторного лечения. ОТ у больных после ЭВП способствовала наиболее значимым сдвигам ФВ - на 29,3% (р<0,05) от первоначальных величин, что значимо отличается от группы сравнения.

Следовательно, результаты наших исследований свидетельствуют, что восстановительное лечение больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда на санаторном этапе с включением сеансов СУВ и ОТ влияет на содержание ЭТ-1, ФВ, Р-селектина, состояние ЭЗВД и ЭНЗВД, что отражается на улучшении функционального состояния эндотелия с возрастанием вазодилататорных и уменьшением вазоконстрикторных свойств. Уменьшение вазоконстрикторного действия ЭТ-1, прокоагулянтного свойства ФВ и Р-селектина, приводящее к снижению скорости адгезии, положительно сказывается на функционировании эндотелия (Семенов А.В. с соавт., 1999; Патарая С.А. с соавт., 2000).

В последнее время роль воспаления в генезе атеросклероза, острых коронарных синдромов считается доказанной. В связи с этим, нами исследованы некоторые параметры иммунного статуса группы больных до и после курса лечения. При поступлении в санаторий у обследуемых больных имеется дисбаланс цитокинового профиля в виде достоверного превышения уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ 1?, ФНО-?) и снижения противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10 и ИЛ-4) в сравнении с группой контроля (табл. 4).

У пациентов, перенесших АКШ, содержание ИЛ-6, ИЛ 1? и ФНО-? оказалось выше, чем у группы контроля на 186,72% (р<0,05), 83,87% (р<0,05) и 78,04% (р<0,05) соответственно. Уровни противовоспалительных цитокинов у данной группы значимо ниже значений контроля – ИЛ-10 на 41,74% (р<0,05) и ИЛ-4 на 43,82% (р<0,05). Изменения цитокинового статуса наименьшие у больных после ЭВП, по сравнению с больными перенесшими АКШ и АКШ+МКШ.

У пациентов, перенесших АКШ+МКШ значения противовоспалительных цитокинов существенно ниже контрольных ИЛ-10 - на 46,7% (р<0,05) и ИЛ-4 - на 46,07% (р<0,05). При этом уровни ИЛ-6 в 2,1 раза (р<0,05), ИЛ-1? в 1,4 раза (р<0,05) и ФНО-? в 1,9 раза (р<0,05) превышали аналогичные показатели здоровых.

Таблица4.

Динамика показателей цитокинового профиля крови у больных после АКШ на фоне санаторного лечения с включением СУВ (M±m)

Показатели

АКШ Группа сравнения

До лечения после До лечения после


загрузка...