Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения и реабилитации больных с опухолевой патологией толстой кишки (15.06.2010)

Автор: Бубликов Игорь Дмитриевич

Еще более сложная задача встает перед хирургом, выполнившим брюшно-анальную резекцию прямой кишки, после которой имеется кровотечение, которое не удается остановить. Предлагаемые варианты действий в подобной ситуации (переход к выполнению экстирпации кишки с тампонированием малого таза или тампонирование через растянутый или рассеченный сфинктер с последующим открытым ведение раны) практически лишают больного надежды на восстановление естественного пассажа по кишечнику с приемлемыми функциональными результатами. В подобных ситуациях нами предложена и выполняется методика активного ведения раневой полости после брюшно-анальной резекции прямой кишки, которая также предусматривает после введения тампонов в полость малого таза с целью гемостаза через сфинктер – последующее их возможно более раннее удаление и дальнейшее ведение раны с использованием аспирационно-промывной системы, а у соматически сохранных пациентов в таких случаях возможно и одномоментное выполнение отсроченного низведения ободочной кишки в анальный канал (удостоверение на рац. предложение №1060).

Методика использования мази, содержащей фитоэкдистероиды

После каждой дефекации кожа вокруг колостомы тщательно обрабатывается и на ее пораженные участки наносится суммарный препарат фитоэкдистероидов в виде 0,01-0,001% мази на вазелин-ланолиновой основе (4:1 - 9:1).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью стандартных методов медицинской статистики – путем определения средних величин (М), средней ошибки средней арифметической (m), критерия Стьюдента (t) и уровня значимости различий (Р).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Экспериментальная часть

Изучение кишечного шва. Данные изучения пневмокомпрессии позволили отдать предпочтение механическому шву. В 1-е сутки прочность анастомоза составила 110 мм. рт. ст., на 3-и сутки - 90 мм. рт. ст., что превысило прочность анастомозов, сформированных двухрядным и однорядным швом на 10-12 %.

При измерении окислительно-восстановительного потенциала зоны анастомоза нами отмечено нарушение трофики тканей сразу после операции в 1,3-1,5 раза по сравнению с исходными значениями на неизмененной кишке. На 3-и сутки окислительно-восстановительный потенциал в зоне межкишечного анастомоза при однорядном и механическом шве снижается (приближаясь к исходному), не изменяясь при двухрядном шве.

На 7-е сутки после oпeрации спаечный процесс в зоне анастомозов, сформированных механическим и однорядным швами, отсутствовал или был незначительным. Область анастомоза со стороны слизистой была без признаков воспаления, в то время как при двухрядном шве отмечались эрозии. При гистологическом исследовании наиболее активный репаративный процесс отмечен в анастомозах сформированных механическим швом: в зоне серо-серозного контакта новообразованная грануляционная ткань с пучками коллагеновых волокон, пролиферация фибробластов и рост новообразованных сосудов.

При изучении пневмокомпрессии выявлена большая прочность линии анастомоза на 7-е сутки после операции, при однорядном ручном и механическом. По данным окислительно-восстановительного потенциала, на 7-е сутки после операции отмечается восстановление трофических процессов в области анастомоза при механическом шве, тогда как при двухрядном ручном шве на 7-е сутки отсутствует тенденция к нормализации окислительно-восстановительного потенциала в стенке кишки.

Таким образом, при двухрядном шве анастомоз заживал в условиях резко выраженного воспаления с образованием в последующем грубого рубца в области линии анастомоза. При механическом и однорядном шве линия анастомоза отличалась эластичностью, слабо выраженной воспалительной реакцией и ускоренными регенеративными процессами.

Для изучения ранозаживляющих свойств мази, содержащей фитоэкдистероиды, проведен эксперимент на беспородных белых крысах. В качестве повреждающего агента использовался «сухой лед». При измерении площади пораженной кожи в группе животных получавших мазь, содержащую фитоэкдистероиды во все контрольные сроки наблюдения (через 3, 6, 9 и 12 дней от момента повреждающего воздействия) отмечалось более значительное ее сокращение (Р(0,05; Р(0,02; Р(0,05 и Р(0,05 соответственно), по сравнению с контрольной группой и группой «плацебо» (рис.3).

Рис.3. Динамика площади поражения кожи (в % от исходной)

При гистологическом исследовании препаратов пораженной кожи, полученных на 10-е сутки от момента воздействия повреждающего фактора, выявлено, что в группе животных, леченных мазью содержащей фитоэкдистероиды, наблюдались значительно ускоренные по сравнению с группами «контроль» и «плацебо» процессы новообразования кровеносных сосудов, активного развития грануляций и эпителизации дефекта.

2. Клиническая часть

Были проанализированы данные о 376 пациентах, прошедших эндоскопическое обследование и лечение в РОКОД по поводу полипов толстой кишки. 315 пациентам было проведено 423 полипэктомий. В 260 (61,5%) случаев выполнялась электроэксцизия, а в 163 (38,5%) – фотодеструкция полипов. Во всех случаях полипэктомия выполнялась амбулаторно.

Осложнения, потребовавшие госпитализиации больных, зафиксированы в 4 случаях (у 1,3% пациентов подвергшихся полипэктомии, и в 0,9% случаев от числа выполненных полипэктомий). Осложнения имели место после электроэксцизии – в 1,2(0,7% случаях, а после фотодеструкции – в 0,6(0,6%.

Рецидивы после полипэктомий наблюдались у 8,9% пациентов, т.е. рецидивировали 6,6% удаленных полипов. После электроэксцизии рецидивы были в 22 (8,5(1,7%) случаях, а после фотодеструкции - в (3,7(1,5%) (Р(0,05).

Ворсинчатые опухоли рецидивировали чаще - у 22,1% больных и в 19,0% случаев от числа удаленных ворсинчатых полипов, чем железистые – в 8,0% и 6,3% соответственно. В 30,8% случаев рецидивы железистых полипов ассоциированы с их малигнизацией, а наличие рецидива ворсинчатой опухоли в 73,3% случаев было ассоциировано с ее малигнизацией.

Единственным надежным методом лечения полипов, и соответственно профилактики рака толстой кишки, является их удаление, которое возможно выполнять амбулаторно у большинства больных. Причем наименьшее количество осложнений и рецидивов дает фотодеструкция полипов.

Проанализированы данные о 63 пациентах, подвергшихся экономным вмешательствам по поводу малигнизированных полипов и начальных, как правило, полиповидных форм рака толстой кишки. Лапаротомия с колотомией была выполнена 8 (12,6%) пациентам, эндоскопическая полипэктомия. выполнена у 48 (76,2%) пациентов, трансанальное иссечение - у 7 (11,2%) больных. Имело место лишь одно осложнение (1,6%) – перфорация сигмовидной кишки в результате отхождения коагуляционного струпа после эндоскопического удаления опухоли. Скорректированная пятилетняя выживаемость составила 97,8(2,2%. Пятилетняя выживаемость после экономного удаления именно полиповидных раков составила 88,9(11,1%, а после удаления малигнизированных ворсинчатых аденом – 100%. Рецидивы наблюдались в 10,0(3,9% случаев.

Таким образом, учитывая высокую пятилетнюю выживаемость, низкий процент рецидивов и послеоперационных осложнений местное удаление малигнизированных ворсинчатых аденом и полиповидных форм рака толстой кишки, безусловно, должно находиться в арсенале специалистов, занимающихся лечением данной патологии.

С использованием видеолапароскопических технологий оперировано 82 больных с опухолями толстой кишки. Средний возраст оперированных больных 62,6(12,8 лет. У 79 (96,3%) больных производились первичные вмешательства по поводу опухолевого поражения различных отделов кишечника, а в 3 случаях (3,7%) выполнялись лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства.

75 больным со злокачественными опухолями толстой кишки различные радикальные и условно-радикальные вмешательства выполнены в 69 случаях (92,0%). Пяти больным (6,7%) выполнена лапароскопическая колостомия. В одном случае выполнена паллиативная резекция сигмовидной кишки.

переход к открытой операции.

Рис. 4. Распределение больных по характеру выполненного

лапароскопического вмешательства

Использование лапароскопических технологий не вело к снижению радикализма вмешательства. В нашем наблюдении длина удаленной части кишечника равнялась 30,5(1,8 см, а количество удаленных лимфатических узлов составило 29,3(6,7 (аналогичные показатели в при открытых вмешательствах 32,1(2,1 см и 17,6(7,0 лимфоузлов (Р(0,05 в обоих случаях). Кроме того, у 24 (34,3%) больных лимфаденэктомия носила расширенный характер.

Объем интраоперационной кровопотери составил 161,3(5,7 мл. Продолжительность оперативного вмешательства - 181,2(12,5 минут, а с накопление опыта снижалась до 155,0(9,1 минут.

Зарегистрировано 20 осложнений у 18 (22,0(5,2%) больных: Общая летальность в представленной серии наблюдений составила 4,9(2,4%. Все четыре случая летальных исходов наблюдались в первые два года освоения данной методики, при общем количестве случаев осложненного течения послеоперационного периода – 11 (37,9(9,2%). Тогда как за последующие 5 лет летальность составила 0%, а осложнения зарегистрированы лишь в 7 случаях (13,2(4,6%). В первые два года выполнения лапароскопических вмешательств несостоятельность анастомозов отмечена в 5 (17,2(7,1%) случаях, а в последней серии наблюдений – в 1 (1,9(1,9%) случае.

Послеоперационный койко-день - 16,0(0,6 дней, достоверно меньше, чем при выполнении открытых вмешательств - 19,1(0,3 дней (Р(0,001).

Трехлетняя выживаемость после лапароскопических операций составила 78,9(6,6%, а пятилетняя - 61,5(9,1%. Если рассматривать выживаемость пациентов по стадиям, то при распространенности опухоли Т2N0М0 пятилетняя выживаемость составила 66,7%(12,6%, а при Т3N0М0 – 71,4(18,4%. Если использовать классификацию по Dukes – то 68,2(10,2% при стадии В. При стадиях Т1N0М0, Т4N0М0 и при наличии регионарных метастазов в отдаленные сроки прослежены лишь единичные больные. Трехлетняя выживаемость при стадиях Т2N0М0, Т3N0М0, Т4N0М0 и при наличии регионарных метастазов составила 87,5(8,5%; 78,6(11,4%; 33,3(33,3% и 66,7(33,3% соответственно.

Таким образом, видеолапароскопические операции не уступают открытым операциям по объему удаляемого кишечника и объему выполнения лимфаденэктомии (зачастую создавая даже более выгодные условия для выполнения последней – более тщательное и более щадящее выполнение лимфодиссекции), сопровождаются минимальной кровопотерей. При накоплении достаточного опыта видеолапароскопические операции приближаются по времени к открытым операциям, давая при этом меньшее количество осложнений, и значительно легче переносятся больными. По отдаленным результатам лапароскопические операции не уступают традиционным.

Проанализированы результаты хирургического лечения 223 больных с опухолевой и псевдоопухолевой патологией правой половины ободочной кишки. В подавляющем большинстве случаев – 208 (93,3%) выполнена правосторонняя гемиколэктомия, в 9 (4,0%) случаях – расширенная правосторонняя гемиколэктомия и в 6 (2,7%) случаях – другие виды вмешательств, закончившиеся наложением тонкотолстокишечного анастомоза.

При выполнении реконструктивного этапа операции использовали три варианта тонкотолстокишечного анастомоза: бок в бок – первая группа - 45 (20,2%) случаев; конец в бок – вторая группа - 53 (23,8%) случаев и конец в конец – третья группа - 125 (56,0%) случаев.

В первой и во второй группах отмечено по два (в 4,4% и 3,8% случаях соответственно), а третьей группе лишь один (0,8%) случай несостоятельности анастомоза (в целом частота несостоятельности тонкотолстокишечных анастомозов составила 2,2%). Кроме того, у больных с анастомозами бок в бок и конец в бок было зарегистрировано по одному осложнению, связанному с анастомозом (в 2,2% и 1,9% случаев, соответственно, от количества больных оперированных каждым способом). Таким образом, всего осложнения, так или иначе, связанные с анастомозом зарегистрированы при анастомозе бок в бок у 6,6(3,7% больных, при анастомозе конец в бок – у 5,7(3,2% и при анастомозе конец в конец у 0,8(0,8% пациентов Летальных случаев непосредственно связанных с осложнениями со стороны анастомозов ни в одной группе отмечено не было. Что касается других осложнений, то они, в целом, гораздо реже встречались у пациентов третьей (анастомоз конец в конец) и, особенно, второй (анастомоз конец в бок) группы. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе больных, которым формировался анастомоз бок в бок частота различных абдоминальных осложнений (в основном воспалительного характера) в 3 – 5 раз превышала таковую у больных, которым формировались анастомозы конец в конец и конец в бок. В среднем на одного больного с осложненным течением послеоперационного периода приходилось по 2,8 осложнений в первой группе, по 1,6 – во второй и по 1,9 – в третьей.

В среднем послеоперационная летальность составила 5,4(1,5%. Наибольшей она оказалась в первой группе, при наложении анастомоза бок в бок

– 6,7(3,7% и несколько меньшей во второй и третьей группах (3,8(2,6% и 5,6(2,1% соответственно).

Методика наложения анастомоза существенным образом на общую продолжительность оперативного вмешательства не повлияла, хотя непосредственно на формирование анастомоза по способу конец в конец тратится несколько меньше времени. Так формирование анастомоза бок в бок в среднем занимало 43,1(1,8 минуты, конец в бок – 37,1(1,6 минуты, а конец в конец – 32,2(1,3 минуты (различия между всеми подгруппами статистически достоверны: Р1-2(0,05; Р2-3(0,05 и Р1-3(0,001).

Частота стула к моменту выписки больных из стационара составляла: 2,9(0,3; 3,0(0,4 и 2,6(0,3 раза в сутки для первой, второй и третьей подгрупп (во всех случаях различия статистически недостоверны). Но в отдаленные сроки – свыше года – восстановление дооперационного ритма дефекации отмечали 70,7(7,1% больных первой группы, 75,6(6,7% больных второй группы и 87,7(4,4% больных третьей группы (Р1-3(0,05).


загрузка...