Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты) (15.06.2009)

Автор: Матевосян Степан Нарбеевич

Установлены медицинские и социокультурные проблемы смены пола, медико-этические вопросы при оказании помощи лицам с расстройствами половой идентификации, а также освещены медико-социальные и юридически-правовые аспекты смены пола.

На основании сравнительного анализа полученных данных разработаны модели диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при психических расстройствах с синдромом «отвергания» пола отдельно для каждой из выделенных нозологических групп на основании механизмов их формирования. При нарушениях физического «Я» предложена техника телесно-ориентированной психотерапии на основе ранее разработанной методики (патент на изобретение № 2272575 от 27.03.2006 г.), направленной на выявление бессознательного образа тела, что позволило систематизировать оказываемую психотерапевтическую помощь, повысив тем самым ее эффективность.

Практическая значимость исследования

Результаты, полученные при клинико-психопатологическом, психологическом и сексологическом анализе психических расстройств, протекающих с синдромом «отвергания пола», будут способствовать улучшению диагностики таких нарушений и позволят оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия на основании дифференцированного подхода к ним.

Разработанная схема ведения подобных больных позволит врачам различных специальностей повысить качество диагностики транссексуализма и других расстройств половой идентификации и оказывать адекватную медицинскую помощь с проведением последовательных лечебно-реабилитационных мероприятий, включая смену паспортного пола, динамическое наблюдение, психотерапию и психофармакотерапию.

Цель исследования

Определение спектра и клинических особенностей психических расстройств, протекающих с синдромом «отвергания» пола, и разработка дифференцированных подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям на основе клинико-феноменологического изучения особенностей его формирования.

Задачи исследования

Описание феноменологии и дифференциальная диагностика синдрома «отвергания» пола при транссексуализме, шизофрении, органических психических расстройствах и расстройствах личности.

Оценка сексологической характеристики больных в исследуемых группах.

Изучение психологических особенностей психосексуальной сферы больных с синдромом «отвергания» пола при различных типах расстройств.

Выявление механизмов развития и особенностей формирования синдрома «отвергания» пола у обследуемых больных.

Проведение сравнительного анализа психических расстройств различных диагностических категорий, протекающих с синдромом «отвергания» пола.

Разработка дифференцированных подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям по выделенным диагностическим категориям.

Гипотеза. Синдром «отвергания» пола при рассматриваемых психических расстройствах имеет различный механизм развития, один из вариантов которого – формирование стойкой транссексуальной идентичности, при котором лечебно-реабилитационнные мероприятия аналогичны тем, которые применяются при транссексуализме.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения психиатрической эндокринологии ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава», лаборатории судебной сексологии института Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского. Полученные данные нашли применение в разработке стандартов оказании помощи лицам с расстройствами половой идентификации (2008), в составлении главы «Расстройства половой идентификации» в национальном руководстве «Психиатрия» (2008). Они используются также в работе Психоневрологического диспансера №2 УЗ ЗАО г. Москвы, на курсах повышения квалификации Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (РМАПО), при обучении студентов на кафедре психиатрии медицинского факультета Государственной классической академии им. Маймонида, на кафедре клинической психологии РГГУ, на кафедре психологического консультирования факультета психологии Московского государственного областного университета. По материалам работы составлен протокол ведения больных с расстройствами половой идентификации (2006).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной психиатрической конференции «Mental Health Perspectives in Public Health», посвященной 100-летию академика А.А.Меграбяна (г.Ереван, 2004); VI научно-практической конференция «Человек и социум. Проблемы взаимодействия», Институт клинического и прикладного психоанализа (г.Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции памяти профессора А.И.Белкина (г.Москва, 2004); 3-м научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (г.Москва, 2005); научно-практическом семинаре Русского психоаналитического общества (г.Москва, 2005); XIV съезде психиатров России (г.Москва, 2005); II Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г.Москва, 2005); научно-практической конференции «Сексуальная культура современной России» (г.Москва, 2006); на APA’s Leading Educational Conference on Public and Community Psychiatry «57th Institute on Psychiatric Services» (San Diego, CA, 2005); 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г.Москва, 2006); Всероссийской психоаналитической конференции «Мужчина и женщина в современном изменяющемся мире: психоаналитические концепции» (г.Москва, 2005); Международной конференции «Зигмунд Фрейд – основатель новой научной парадигмы в теории и практике» (г.Москва, 2006 г.); Втором национальном конгрессе по социальный психиатрии «Социальное преобразование и психическое здоровье» (г.Москва, 2006 г.); Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (г.Москва, 2006); 5-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г.Москва, 2007); Российской конференция «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (г.Москва, 2007); 6-м научно-образовательном форуме «Мужское здоровье» (г.Москва, 2008); Российской конференции «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г.Москва, 2008); Общероссийской конференции Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» (г.Москва, 2008). Диссертация апробирована на проблемной комиссии «…….» ФГУ Московский НИИ психиатрии … … 2009 г. и рекомендована к защите.

Положения, выносимые на защиту:

Синдром «отвергания» пола характерен как для транссексуализма, так и для различных психических расстройств и имеет свои феноменологические особенности в зависимости от их диагностической категории. Дифференциальная диагностика должна основываться на результатах психопатологического, сексологического и экспериментально-психологического обследования.

Факторами, предрасполагающими к возникновению расстройств половой идентификации являются наследственная отягощенность психическими заболеваниями, органически неполноценная «почва», особенности воспитания и социального окружения, преморбидные черты характера.

Квалификация нарушений психосексуального развития на всех его этапах, при сексологическом обследовании, с установлением типа сексуального дизонтогенеза и расстройств половой идентификации, а также оценка сформированности полового самосознания при психологическом исследовании психосексуальной сферы позволят более успешно решать дифференциально-диагностические задачи на основании разработанных критериев.

Основными нарушениями сексуального развития при синдроме отвергания пола являются нарушения в виде задержки и дисгармонии с выпадением стадий любопытства к половым органам и дистинкции, искажение психического и физического Я.

Клинические проявления синдрома «отвергания» пола в структуре различных психических расстройств характеризуются сверхценными и паранойяльными идеями смены пола с полиморфной сопутствующей психопатологической симптоматикой. В каждой нозологической группе, у мужчин и женщин, его механизмы формирования различны.

Выбор лечебно-реабилитационной тактики (психотерапия, психофармакотерапия, смена пола) при синдроме «отвергания» пола зависит как от проявлений основного заболевания, так и от наличия стойкой транссексуальной идентичности, затрудняющей социальную и сексуальную адаптацию.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 549 страницах машинописного текста, из них 470 страниц основного текста. Состоит из введения, 8 глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы (192 работы на русском языке и 384 на иностранных языках) и приложения. Работа иллюстрирована 145 таблицами и 32 рисунками.

Объект исследования

Обследованию подвергались лица, обратившиеся в связи с недовольством своей половой принадлежностью, желанием гормональной и/или хирургической коррекции пола вне зависимости от наличия текущих психических расстройств (всего 430 человек). В исследование были включены только лица, прошедшие полное психолого-психиатрическое, сексологическое и эндокринологическое обследование (247 пациентов: 97 мужчин и 152 женщины), обратившихся по своей инициативе в Московский городской психоэндокринологический центр при ПНД №2 с просьбой о смене пола. Из исследования исключались лица с эндокринной патологией и интерсексуальными состояниями (адреногенитальный синдром, синдром Тернера, синдром андрогенной нечувствительности, гермафродитизм, псевдогермафродитизм и др.).

Характеристика обследованных пациентов и методы исследования

В процессе исследования пациенты в зависимости от их синдромально – нозологических характеристик были разделены на 4 группы:

1 группу составили 88 пациентов, у которых был диагностирован транссексуализм (F64.0) , из них 11 лиц с МТС и 77 – с ЖТС.

2 группу – 78 больных (55 – мужчин, 23 – женщин) с шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра (F 20-F29);

3 группу – 22 человека (8 – мужчин, 14 – женщин), которым в соответствии с критериями МКБ-10 был установлен диагноз органического психического расстройства (F00-F09).

4 группу – 59 человек (23 – мужчины, 36 – женщин) с расстройствами личности (F60-F69).

Сравнительная оценка клинико-психопатологических, сексологических и психологических особенностей пациентов обследуемых групп проводилась с группой больных транссексуализмом. Далее проводился сравнительный анализ межполовых различий в каждой клинической группе. При психологическом исследовании показатели полового самосознания в исследуемых группах сравнивались с таковыми из контрольной группы здоровых мужчин (25 чел.) и женщин (25 чел.).

Катамнестическое исследование было проведено у 134 пациентов, из которых 56 пациентов с транссексуализмом (9 мужчин и 47 женщин), 30 пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (20 мужчин и 10 женщин), 16 пациентов с органическими психическими расстройствами (6 мужчин и 10 женщин), 32 пациента с расстройствами личности (16 мужчин и 16 женщин). Период наблюдения – от 2 до 5 лет после установления диагноза. Все обследованные больные 2,3,4 групп отказывались от рекомендованной психо- и фармакотерапии.

Для определения распространенности РПИ в Российской Федерации нами были проанализированы данные нескольких лечебных учреждений г. Москвы, оказывающих помощь и ведущих наблюдение пациентов с РПИ.

Основными методами исследования были: клинико-психопатологический, сексологический, психологический, статистический.

При изучении особенностей психического дизонтогенеза была использована классификация, предложенная Лебединским В.В. (1985) на основе типов дизонтогенеза, выделенных ранее Г.Е.Сухаревой (1959) и Л.Каннером (1957). Анализ проводился на основании анамнестических сведений и данных клинико-психопатологического исследования.


загрузка...