Синдром внутрибрюшной гипертензии в неотложной абдоминальной хирургии (15.03.2010)

Автор: Забелин Максим Васильевич

Состояние свертывающей системы крови изучалось на коагулографе «STA Compact» («Roshe») у здоровых животных и через 6, 12 и 24 часа после повышения ВБД. При этом определяли: начало, продолжительность, окончание свертывания крови, ее вязкость и плотность кровяного сгустка.

Морфологическое исследования состояния органов и тканей (сердце, легкое, печень, тонкий кишечник и почка) изучали общепринятыми морфологическими и гистологическими методами, через 6, 12 и 24 часа после моделируемой ВБГ. Фиксацию материала в 10% формалине, проводку и изготовление срезов проводили по общепринятой методике. Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, Ванн-Гизону. Морфометрию производили на микроскопе Carl Ceiss JENS NU2 при увеличении 25/0,50 и 4/0,10.

2. Материалы и методы клинических наблюдений

В основу работы положены результаты обследования и лечения 537 больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота за период с 1999 по 2009 гг., у которых было изучено влияние повышенного ВБД на течение и исход заболевания. Больные находились на стационарном лечении в хирургических отделениях ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва), ГКБ № 67 (г. Москва) и ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ» (Московская обл., г. Купавна) являющихся клиническими базами кафедры хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Распределение больных по полу и возрастным группам согласно рекомендациям ВОЗ (2000) представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Возрастная группа Возраст больных, лет Муж. Жен. Всего %

Молодые 18-29 40 32 72 13,41

Младший средний возраст 30-44 108 84 192 35,75

Старший средний возраст 45-59 118 46 164 30,54

Пожилые 60-74 27 49 76 14,15

Преклонный возраст Старше 75 12 21 33 6,15

Итого … 305 232 537 100

Как видно из данных табл. 1, число больных трудоспособного возраста 18-59 лет составило 79,7%. Средний возраст составил 49±28 лет.

Сопутствующие заболевания имелись у 283 (52,7%) больных. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали ишемическая болезнь сердца – 22,53%, болезни органов дыхания – 12,29%, ожирение II-III степени – 6,89%, сахарный диабет – 4,1%. У 139 (25,88%) больных была выявлена патология двух органов и систем, у 52 (9,68%) – трех и более.

Пациенты с экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота подвергались всестороннему клинико-лабораторному обследованию, включавшему:

1. Мониторинг температуры тела, артериального давления (АД), пульса (ЧСС), центрального венозного давления (ЦВД).

2. Определение общего анализа крови и мочи, сахара сыворотки крови, общего белка, билирубина, трансаминаз, креатинина, мочевины, лактатдегидрогеназы, гамма-глутамилтранспептидазы, электролитов, амилазы крови, коагулограммы, диастазы мочи и перитонеального экссудата.

3. Определение КОС и газов крови.

4. Контроль за состоянием показателей центральной гемодинамики, осуществлялся методом гидродинамической вивореометрии крови с использованием с использованием программного обеспечения «Знак Стрельца» (HUM.exe) (Савостьянов В.В. и соавт., 2002).

Инструментальное исследование включало в себя проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости (ОБП), УЗИ ОБП, ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий и вен брюшной полости, КТ или МРТ ОБП, ирригоскопии, ФКС, ФГДС, диагностической лапароскопии.

Мониторинг оксигенации слизистой ЖКТ как показателя состояния регионального кровообращения осуществляли методом тонометрии с помощью монитора TONOCAP TC-200 («Datex-Engstrom», Финляндия), снабженного назогастральным желудочным зондом («TPIP catheter»).

Степень эндогенной интоксикации и динамика воспалительного процесса оценивалась путем подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (1941) и определением уровня молекул средней массы в крови и моче методом прямой спектрофотометрии по Н.И. Габриэлян (1981).

Для оценки прогноза и тяжести состояния больных использовали шкалы Мангеймского индекса перитонита (МИП) [Linder M.M.et al. 1987], APACHE II [Knaus W. et al., 1985]. Степень органной дисфункции определяли по шкале SOFA [Vincent J. et al., 1996]. Оценку синдрома системной воспалительной реакции (CCBO/SIRS) – по R. Bone et al. (1991).

Всем пациентам производили мониторинг ВБД и расчет абдоминального перфузионного давления (АПД). Оценку ВБД проводили согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению внутрибрюшной гипертензии (WSACS) путем измерения давления в мочевом пузыре по методикам: I. Kron et al. (1998), M. Cheatham et al. (1998); по методу G. Collee et al. (1993) в желудке; а также с использованием манометра для измерения ВБД собственной конструкции (удостоверение на рационализаторское предложение № 558/22 от 12.01.2010). В свободной брюшной полости ВБД регистрировали с применением закрытой аппаратурной системой фирмы «Spiegelberg» (Германия). АПД определяли как разницу между средним артериальным (САД) и внутрибрюшным давлением (АПД = САД – ВБД). САД определяли как сумму одного систолического артериального давления (СД) и двух диастолических артериальных давления (ДД) деленную на три (САД = (ДД + ДД + СД) / 3).

ВБД, равное 3-5 мм рт. ст., было принято за норму. Патологическим считали ВБД (внутрибрюшная гипертензия), превышающее 12 мм рт. ст. Для оценки степени внутрибрюшной гипертензии нами использована классификация D. Meldrum et al. (1997).

Первичное измерение ВБД у всех больных проводилось в приемном отделении клиники, затем ВБД оценивали каждые 8 часов, если оно было ниже 12 мм рт. ст., и каждые 4 часа, если выше 12 мм рт. ст.

Режим бактериологического мониторинга включал в себя ежедневные исследования гемакультуры, мочи, раневого экссудата, содержимого сальниковой сумки, 12-перстной и тонкой кишки в период интенсивной терапии, а также раневого и перитонеального экссудата в период проведения хирургической санации. Определение антибактериальной чувствительности грам-позитивных и грам-негативных аэробов осуществляли методом диффузии в агаре Мюллера–Хинтона с использованием стандартных дисков.

Для оценки эффективности использованных методов профилактики и лечения повышенного ВБД, а также в соответствии с этиологией больные были разделены на 5 групп, каждая из которых состояла из основной и контрольной подгруппы (см. табл. 2).

Пациенты с острой кишечной непроходимостью составили I группу, которая была разделена на две подгруппы «А» и «Б». В I«А» подгруппу (основную) были включены 73 (51,05%) пациента, в 46 (32,17%) случаях завершение оперативного лечения кишечной непроходимостью осуществлено ушиванием только кожи в зоне оперативного доступа и в 27 (18,88%) наблюдениях использовался метод лапаростомии с временным закрытием брюшной полости, по разработанной в клинике методике. При этом в 20 наблюдениях объем оперативного вмешательства дополнялся выполнением одномоментной зондовой декомпрессии кишечника, а в 50 наблюдениях – произведена декомпрессия кишечника с использованием назогастроинтестинального зонда в течении 5±1,8 суток. В I«Б» подгруппу (контрольную) вошли 70 (48,95%) больных, у которых лапаротомия закончилась ушиванием раны наглухо со стандартным дренированием, без зондовой декомпрессии кишечника.

Таблица 2

Распределение больных по группам и подгруппам

Группы больных Подгруппы больных Всего, n

основная контрольная

I группа (ОКН),

n (%) - тонкокишечная 25 (48,08%) 27 (51,92%) 52

- толстокишечная 48 (52,75%) 43 (47,25%) 91

II группа (панкреонекроз),

n (%) - очаговый 31 (50%) 31 (50%) 62


загрузка...