Синдром внутрибрюшной гипертензии в неотложной абдоминальной хирургии (15.03.2010)

Автор: Забелин Максим Васильевич

Исследовать генез и характер функциональных расстройств жизненно важных органов и систем у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота при развитии внутрибрюшной гипертензии.

Оценить влияние внутрибрюшной гипертензии на состояние спланхнического кровообращения у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота.

Разработать стратегию профилактики и лечения повышенного внутрибрюшного давления у больных острой интраабдоминальной патологией.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале определена частота развития синдрома внутрибрюшной гипертензии при повышении внутрибрюшного давления у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота

Разработано и внедрено в клиническую практику устройство для измерения давления в мочевом пузыре, позволяющее осуществлять мониторинг внутрибрюшного давления (удостоверение на рационализаторское предложение № 558/22. от 12.01.2010). Усовершенствован способ декомпрессионной лапаростомии для лечения и профилактики синдрома внутрибрюшной гипертензии (удостоверение на рационализаторское предложение № 558/21 от 12.01.2010). Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ укрепления энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита и внутрибрюшной гипертензии (удостоверение на рационализаторское предложение № 558/24 от 12.01.2010). Усовершенствован способ комбинированной ненатяжной герниопластики, направленный на профилактику внутрибрюшной гипертензии и интраабдоминальных осложнений у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами (удостоверение на рационализаторское предложение № 558/27 от 28.01.2010).

Разработана экспериментальная модель для изучения влияния внутрибрюшного давления на функциональное состояние жизненно важных органов и систем (удостоверение на рационализаторское предложение № 558/20. от 12.01.2010).

Изучены патоморфологические изменения со стороны жизненно важных органов и систем у экспериментальных животных при моделировании внутрибрюшной гипертензии.

Проведен сравнительный анализ диагностической значимости методов измерения внутрибрюшного давления у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота.

Установлена корреляционная связь между величиной внутрибрюшного давления, распространенностью воспалительного процесса в брюшной полости, забрюшинном пространстве, степенью тяжести состояния по балльным шкалам APACHE II и SOFA.

Впервые в отечественной практике определены показания, противопоказания к различным способам оперативных вмешательств и сроках их выполнения у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота, на основании изучения уровня внутрибрюшного давления.

Практическая значимость

Созданная экспериментальная модель внутрибрюшной гипертензии позволяет изучать характер патоморфологических изменений жизненно важных органов и систем под воздействием повышенного внутрибрюшного давления.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечения больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота с использованием способов, направленных на профилактику повышения внутрибрюшного давления и лечения внутрибрюшной гипертензии

Обоснована целесообразность поведения мониторирования внутрибрюшного давления в до- и послеоперационном периоде у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота.

Установлено, что стойкое и не купирующиеся повышение уровня внутрибрюшного давления у больных экстренной интраабдоминальной патологией является показанием для выполнения декомпрессионной лапаротомии с использованием всех методов декомпрессии брюшной полости.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно- диагностический процесс отделений хирургии и реанимации ГКБ № 29 , ГКБ № 67 ДЗ г. Москвы, ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ». Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Моделирование у малых лабораторных животных повышенного внутрибрюшного давления вызывает нарушения со стороны жизненно важных органов и систем, что свидетельствует о необходимости использования методик профилактики и лечения внутрибрюшной гипертензии.

Экстренные хирургические заболевания и травмы живота в большинстве случаев осложняются развитием внутрибрюшной гипертензии и могут сопровождаться развитием синдрома внутрибрюшной гипертензии

Измерение и мониторирование внутрибрюшного давления у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота с учетом клинических данных и результатов инструментальных исследований позволяет уточнить тяжесть состояния, позволяет определять показания к различным способам оперативных вмешательств и сроках их выполнения, прогнозировать развитие возможных осложнений и летальность.

Величина внутрибрюшного давления определяется масштабом и степенью воспалительно-деструктивных изменений в брюшной полости, забрюшинном пространстве, выраженностью пареза кишечника и уровнем свободной жидкости в брюшной полости.

Длительное сохранение внутрибрюшной гипертензии у больных острой интраабдоминальной патологией способствует развитию абдоминального сепсиса и прогрессированию полиорганной недостаточности и требует выполнения лапаротомии, одной из задач которой является снижение внутрибрюшного давления.

Наиболее эффективным способом профилактики повышения внутрибрюшного давления после операции является сочетание интубации желудочно-кишечного тракта с временным закрытием брюшной полости, что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на XI симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Москва, 2006); 14-й Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2006); научно-практической конференции «Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ» (Москва, 2006); 2615-м заседании Московского хирургического общества (Москва, 2007); 137, 146, 153 и 159-м заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009); XIV и XVI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2007, 2008); III Съезде хирургов Сибири и Дальнего востока России (Томск, 2009); VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы 2009» (Москва, 2009), на ежегодных научно-практических конференциях и сборах профессорско-преподавательского состава ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Публикации

По теме диссертации опубликованы 44 печатные работы, из них 15 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в том числе изданы учебно-методическое пособие, монография и получены 5 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 322 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 345 источников (117 отечественных и 228 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 48 таблицами и 54 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа носит клинико-экспериментальный характер

1.1. Материалы и методы экспериментальных исследований

Экспериментальная часть исследования была проведена в клинике лабораторных животных ФГУ ГНЦ СПП им. В.П. Сербского (руководитель – д.м.н. Лебедев С.В.) (лицензия серия ЦЛВД Регистрационный №006567 от 3.02.2003 г; ветеринарное удостоверение № 277-000016 от 11.04.2008 г.), соответствующей действующим требованиям для экспериментально-биологических клиник («Лабораторные животные» Положение и руководство, М.,2003). Объектом экспериментального исследования являлись 35 половозрелых крыс линии «Вистар» - самцах с массой от 300 до 350 г.

Животные содержались по 5 особей в поликарбонатных клетках, при температуре 18-22°С и 24 - часовом световом режиме (12 ч свет, 12 ч - темнота), со свободным доступом к воде и корму. В качестве корма использовали комбикорм (полнорационный, экструдированный для лабораторных животных – мышей, крыс, хомяков; стандарт РООС ПР98 В01220, удостоверение о качестве от 10.07.08). Для подстилки использовали мелкую стружку из экологически чистой древесины лиственных пород (ТУ 5313-001-1897639-92). Все манипуляции с животными проводились с соблюдений правил гуманного обращения с лабораторными животными и с соблюдением правил использования и содержания лабораторных животных (Приказ №755 МЗ СССР от 12.07.1977 г.), а также с учетом требований Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях (Страсбург, 18.03.86 г.), норм асептики и антисептики.

Исследования были выполнены на четырех группах животных. В первой (контрольной) группе (n=5) были интактные здоровые животные. Во второй (n=10), третьей (n=10) и четвертой (n=10) – моделировалось острое повышение ВБД до 25 мм. рт. ст. в течение 6, 12 и 24 часов соответственно. Моделирование повышенного ВБД у малых лабораторных животных осуществлялось следующим образом: экспериментальное животное наркотизируется, путем внутрибрюшинной инъекцией смеси 5% раствора кетамина (120 мг/кг) и 0,5% раствора седуксена (5 мг/кг); в положении на спине, производится пункция и последующая катетеризация брюшной полости катетером G 18, катетер фиксируется к коже на спине; на область живота надевается жесткий корсет, представляющий собой повязку из плотной хлопчатобумажной ткани со шнуровкой; шнуровка затягивается, а в брюшной полости, через катетер, используя инфузомат, создается карбоксиперитонеум до необходимого уровня ВБД. Контроль уровня ВБД осуществляется через установленный катетер по способу I. Kron и соавт. (1989) с помощью тонометра низких давлений «Тритон – 01». В контрольной группе животным на область живота надевался аналогичный жесткий корсет, без затягивания шнуровки. При этом животные могли свободно передвигаться по клетке.

В эти же сроки оценивалась сердечно-сосудистая система (ЭКГ), дыхательная системы (частота дыхания), коагулограмма, электролитный обмен (уровень Na+ и K+ в органах и тканях).

Регистрация ЭГК и оценка частоты дыхания проводилась с помощью системы «КОКС - Комплекс Оценки Кардиореспираторной Системы» («ООО Нейроботикс») под наркозом до моделирования ВБГ и через 6, 12 и 24 часа после начала эксперимента.


загрузка...