Трансканальные  воздействия постоянным током в эндодонтическом лечении зубов (15.03.2010)

Автор: Волков Александр Григорьевич

Наиболее выраженное антибактериальное действие проявилось в тех случаях, когда доза апекс-фореза равнялась 5 мА х мин – диаметр зон задержек роста колоний всех исследуемых бактерий был более 10 мм (15,3 – 22,1 мм).

Таким образом, оптимальными дозами апекс-фореза, оказывающими антибактериальное действие, являются 2,5 – 5 мА х мин.

Наряду с определением оптимальной дозы апекс-фореза изучали антибактериальное действие трансканальной анодгальванизации, трансканального электрофореза йода из 10 % раствора иодида калия, трансканального электрофореза йода из 10 % раствора иодида калия с добавлением 5 % настойки йода, депофореза гидроокиси меди-кальция.

Выраженное антибактериальное действие (диаметр зон задержек роста более 10 мм) был получен в отношении всех исследуемых штаммов анаэробных бактерий при трансканальной анодгальванизации.

Противомикробное действие методик, где в качестве активного электрода используют анод (апекс-форез и трансканальная анодгальванизация), связано с анодным растворением активной части электрода во время процедуры. Ионы металла насыщают окружающие ткани, что приводит к подавлению роста колоний микроорганизмов. При анодгальванизации - это ионы меди, при апекс-форезе - ионы меди и серебра. Несмотря на то, что дозы воздействия при этих процедурах значительно отличаются (анодгальванизация – 20 мА х мин, апекс-форез – 5 мА х мин), их эффективность in vitro одинакова высока. Подобный феномен объясняется тем, что при апекс-форезе наряду с медью важную роль играет серебро, позволяющее при значительно меньшем количестве электричества во время воздействия получить выраженный антибактериальный эффект.

При электрофорезе йода из 10% раствора йодида калия существенной антибактериальной активности обнаружено не было. Зоны задержки роста колоний микроорганизмов после электрофореза йода были обнаружены лишь у Str. salivarius и Candida Krusei. Причем, в отношении Str. salivarius антибактериальное действие было недостаточным (диаметр зоны задержки роста около 5 мм). Столь невысокое антибактериальное действие электрофореза йода из 10% раствора йодида калия связано с тем, что во время процедуры в окружающую среду попадают отрицательно заряженные ионы йода, а ионы, в отличие от молекулярного йода, не обладают высокой противомикробной активностью.

Исследование антибактериальной активности электрофореза йода из смеси 10% раствора йодида калия и 5% настойки йода in vitro выявило его более высокую эффективность по сравнению с электрофорезом из 10% раствора йодида калия. Четыре вида представителей факультативно анаэробных бактерий показали высокую чувствительность к данному виду воздействия (зоны задержки роста более 10 мм), а именно: St. epidermidis, Str. salivarius, Cl. spp, Candida Krusei. Более выраженная антибактериальная эффективность данного метода по сравнению с электрофорезом из 10% раствора йодида калия, на наш взгляд, связана не с образованием в результате электрохимических процессов так называемого I3 , как указано в некоторых литературных источниках, а с наличием в используемой смеси молекул I2 , обеспечивающих противомикробное действие даже в контроле. При проведении электропроцедуры наблюдается движение воды от катода к аноду (электроосмос). Вода увлекает вместе с собой молекулы I2 , которые, проникая в агар, позволяют получить у большинства исследуемых культур бактерий большие по диаметру зоны задержки роста колоний по сравнению с зонами контрольного сектора.

Однако, несмотря на выраженное антибактериальное действие электрофореза смеси 10% раствора йодида калия и 5% настойки йода на St. epidermidis, Str. salivarius, Cl. spp, Candida Krusei, в отношении Str. sanguis, Str. mutans и E. coli данное воздействие было неэффективно.

При изучении депофореза гидроокиси меди-кальция in vitro выявлено антибактериальное действие данного метода в отношении лишь Candida Krusei. В отношении остальных шести исследуемых анаэробных представителей патогенной микрофлоры корневых каналов данное воздействие было не эффективно.

Низкая антимикробная активность депофореза может объясняться тем, что во время исследования для выращивания абсолютного большинства видов микробов использовался кровяной агар. Гидроокись меди-кальция при контакте с кровью, как известно, может образовывать карбонатную плёнку CaCO3 , препятствующую проникновению в окружающую среду каких-либо веществ.

Бактериологическое исследование, проведенное по окончании курса апекс-фореза, в зубах, где периапикальные изменения отсутствовали, не выявило ни одного вида микроорганизмов, обнаруживаемых в корневых каналах до лечения. При молекулярно-генетическом исследовании после апекс-фореза ДНК ни одного вида микроорганизмов, определяемых с помощью ПЦР, обнаружено не было.

При деструктивных формах хронического периодонтита после апекс-фореза у абсолютного большинства пациентов патогенная микрофлора в корневых каналах не определялась. Только в одном случае, в результате анаэробного культивирования, был выявлен Str. mutans, а с помощью ПЦР-диагностики ? ДНК P. intermedia.

После проведения трансканальной анодгальванизации лишь в единичных случаях с помощью бактериологического метода исследования удалось обнаружить Str. salivarius при пульпите и St. epidermidis при периодонтите, у всех остальных больных патологическая микрофлора в корневых каналах зубов не определялась. По окончании курса анодгальванизации с помощью ПЦР – диагностики при отсутствии периапикальных изменений в корневых каналах труднокультивируемая анаэробная патогенная микрофлора не выявлялась, при периодонтите лишь в одном случае были обнаружены генетические маркеры P. gingivalis.

Таким образом, микробиологические исследования материала, полученного из корневых каналов зубов после курса апекс-фореза и трансканальной анодгальванизации, подтвердили высокую антибактериальную эффективность этих трансканальных воздействий.

После клинического применения трансканального электрофореза йода из 10% раствора йодида калия в материале, полученном из корневых каналов зубов, отмечалось снижение количества выявляемых микроорганизмов. Так, при отсутствии периапикальных изменений после проведения процедур, частота обнаружения различных видов анаэробных бактерий с помощью бактериологического исследования была следующей: Str. sanguis ? 10%, Str. mutans ? 20%, St. epidermidis ? 20% и E. coli – 10%, при деструктивных формах хронического периодонтита: Str. mutans – 38%; St. epidermidis – 13%, Str. salivarius – 13%; Str. sanguis – 26%. Молекулярно-генетическое исследование позволило выявить генетические маркеры следующих труднокультивируемых анаэробных бактерий: T. denticola и P. gingivalis у 10% больных при пульпите, а также P. intermedia – 25%; P. gingivalis – 13%; A. actinomycetemcomitans – 13% - при периодонтите.

Таким образом, несмотря на то, что применение трансканального электрофореза йода из 10% раствора йодида калия способствовало снижению микробной обсемененности корневых каналов, частота обнаружения патогенной анаэробной микрофлоры в корневых каналах по окончании курса процедур была довольно высокой.

Результаты исследования, полученные после клинического применения электрофореза смеси 10% раствора йодида калия и 5% настойки йода, свидетельствовали о более высокой её антибактериальной эффективности по сравнению с электрофорезом 10% раствора йодида калия. При пульпите после процедуры были обнаружены Str. sanguis у 13% и Str. mutans - у 25% больных. С помощью ПЦР диагностики определялись маркеры P. gingivalis у 13% пациентов этой группы. При периодонтите после процедур из корневых каналов с помощью бактериологического исследования были получены Str. sanguis и E. coli – 13%, Str. mutans – 26%. Молекулярно-генетическое исследование позволило определить генетические маркеры P. gingivalis и A. actinomycetemcomitans в 13% случаев.

После депофореза гидроокиси меди-кальция при отсутствии патологических изменений в периодонте с помощью бактериологического метода исследования в корневых каналах были обнаружены St. epidermidis и Str. salivarius у 11% больных, при деструктивных формах хронического периодонтита в 14% выявлялись Str. mutans и Str. salivarius. ПЦР – диагностика после лечения при пульпите не обнаружила ни одного из пяти генетических маркеров труднокультивируемых анаэробов, при периодонтите у одного пациента выявили P. Intermedia.

Результаты изучения антибактериального действия депофореза in vivo существенно отличаются от данных, полученных при изучении этого метода in vitro, где единственным представителем патогенной микрофлоры корневых каналов, в отношении которого было выявлено противомикробное действие, являлась Candida Krusei. Существенное снижение количества микроорганизмов, выявляемых в корневых каналах после депофореза с помощью бактериологического метода и ПЦР – диагностики, вероятно связано не с высокой антибактериальной эффективностью данного метода, а с особенностями методики депофофореза. Как известно, микрофлору корневых каналов изучали дважды: до и после окончания курса электропроцедур. Забор материала из корневых каналов до лечения в подгруппах, где использовали депофорез, не отличался от подобной манипуляции в других подгруппах. При проведении депофореза корневые каналы заполняли гидроокисью меди-кальция, которую после процедуры из корневых каналов не удаляли. Во время каждого последующего посещения в корневые каналы вносили новые порции гидроокиси меди-кальция и только лишь по окончании курса лечения корневые каналы старались отмыть дистиллированной водой, после чего с помощью стерильного бумажного пойнта брали материал для микробиологического исследования. Отсутствие большинства представителей патогенной микрофлоры, выявленных до лечения, в исследуемом материале, взятом по окончании курса процедур, создаёт иллюзию высокой антибактериальной активности депофореза. С помощью дистиллированной воды невозможно полностью удалить гидроокись меди-кальция со стенок корневого канала, в результате чего вся анаэробная микрофлора при данной методике, вероятно, находится под слоем остатков гидроокиси меди-кальция в корневом канале. Она может оказаться запечатанной в дентинных канальцах, боковых ответвлениях и непроходимой апикальной части корневого канала.

Таким образом, в результате изучения влияния различных видов трансканальных воздействий постоянным током на микрофлору корневых каналов при пульпите и периодонтите установлено, что наиболее активным антибактериальным действием обладают те процедуры, при которых электрод, помещенный в полость зуба, подключают к плюсу источника тока - трансканальная анодгальванизация и апекс-форез. Оба метода показали высокую антибактериальную активность в отношении всех представителей анаэробной микрофлоры, полученной из корневых каналов зубов. Результаты экспериментального исследования in vitro подтверждены клинически с помощью бактериологического метода и молекулярно-генетическим методом выявления труднокультивируемых вирулентных анаэробных бактерий с помощью диагностического набора для ПЦР «МультиДент-5». Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что трансканальная анодгальванизация и апекс-форез являются эффективным средством дезинфекции и стерилизации содержимого корневого канала при лечении пульпита и периодонтита.

5 настойки йода и депофорез гидроокиси меди-кальция) в корневых каналах водородный показатель соответствовал сильно щелочной реакции (рН 12 – 13).

Исследовали изменения в твёрдых тканях корней зубов после различных видов трансканальных воздействий постоянным током.

После апекс-фореза при изучении рабочей - активной части серебряно-медных электродов, использованных для его проведения, как in vivo, так и in vitro, наблюдали абсолютно идентичную картину. Во время процедуры апекс-фореза рабочая - активная часть, помещённого в корневой канал серебряно-медного электрода, подвергалась анодному растворению, в результате чего в окружающие ткани поступали соединения серебра и меди.

При осмотре наружной поверхности корней зубов, независимо от того, в какой среде проводился апекс-форез (полость рта, физиологический раствор, желатин), наблюдалось окрашивание корней в зелёно-голубой цвет солями меди. В тех случаях, когда корневой канал был пройден менее чем на половину длины корня зуба, окрашивалась верхняя и средняя часть корня. При прохождении корневого канала на большую глубину появление зелёно-голубого цвета обнаруживали в апикальной, околоверхушечной части корня зуба. Прилежащая к устью корневого канала часть корня, в этом случае, не была окрашена.

Интенсивность прокрашивания корня зуба находилась в прямой зависимости от количества электричества, прошедшего через корень при апекс-форезе. Чем выше доза воздействия, тем интенсивнее окрашивание.

На поперечных распилах и расколах зубов также отмечалось окрашивание дентина соединениями меди, причём, чем ближе к тому месту, где во время процедуры располагалась рабочая - активная часть электрода, был проведён раскол или распил, тем интенсивнее был окрашен дентин в зелёно-голубой цвет. При этом обнаружено, что в непосредственной близости от места расположения рабочей-активной части электрода наряду с окрашиванием дентина корня соединениями меди в зелёно-голубой цвет, в дентине имеются участки, окрашенные в серо-черный цвет, более характерный для соединений серебра.

В тех случаях, когда корневой канал был пройден больше, чем на половину длины корня зуба, в апикальном участке ответвления от макроканала были заполнены солями серо-белого цвета. Основу этих солей также составляют соединения серебра.

При электронной сканирующей микроскопии на стенках корневого канала было обнаружено отложение солей металлов, количество которых увеличивалось по мере приближения к месту расположения во время процедуры в корневом канале рабочей - активной части серебряно-медного электрода.

В том случае, когда корневой канал был пройден на 2/3 длины корня зуба, в верхней, прилежащей к устью части корневого канала, отложение соединений металлов не выявлялось. Корневой канал был пуст, а устья дентинных канальцев на его стенках свободны.

В средней трети корневого канала, которая находилась ближе к месту расположения во время апекс-фореза рабочей - активной части электрода, на стенках корневого канала определялись фрагменты отложения солей металлов, закрывающих устья части дентинных канальцев.

В нижней трети корневого канала, где во время процедуры находилась рабочая - активная часть электрода, дентинные канальца не были видны из-за обильного отложения солей металлов на стенках корневого канала. Соли металлов определялись не только на стенках макроканала, но и в его ответвлениях. Отложения соединений металлов в зависимости от диаметра ответвления обтурировали его частично или полностью, вплоть до выхода ответвления на поверхность корня зуба.

Таким образом, при апекс-форезе в результате анодного растворения рабочей-активной части серебряно-медного электрода, в корень зуба поступают ионы меди и серебра. Кроме того, в приэлектродном пространстве

анода образуются кислоты, которые могут вызвать растворение гидроксоапатита Ca5(PO4)3(OH) в прилегающем дентине корня зуба, что приводит к освобождению ионов кальция. В результате электрохимических и химических процессов в корне зуба появляются растворимые, малорастворимые и плохорастворимые соединения серебра, меди и кальция. Соли металлов представлены хлоридами, сульфидами, сульфатами, фосфатами, а также рядом комплексных соединений меди и серебра. Эти соли выстилают стенки корневого канала, заполняют микроканалы, обтурируя их, проникают в дентин корня зуба.

Указанные процессы носят выраженный локальный характер и протекают в том участке корня зуба, где во время процедуры находится рабочая - активная часть серебряно-медного электрода. В связи с этим, для обеспечения насыщения околоверхушечной части корня зуба и апикальной дельты серебром и медью корневой канал должен быть расширен и пройден не менее чем на половину длины корня зуба.

При изучении зубов, в которых была проведена анодгальванизация, независимо от того, в каких условиях осуществлялась процедура (в физиологическом растворе или желатине), наблюдали сходную картину – слабое окрашивание корней зубов соединениями меди в зелёно-голубой цвет. Наиболее интенсивно был прокрашен тот участок, где во время процедуры находился активный электрод – дентин дна полости зуба и устьев корневых каналов. Интенсивность окрашивания дентина корней зубов находилась в прямой зависимости от дозы воздействия: чем больше доза, тем интенсивнее окрашивание.

В тех случаях, когда часть корневых каналов была покрыта липким воском, в зелёно-голубой цвет окрашивались лишь те корни, устья корневых каналов которых не были покрыты слоем диэлектрика.

Прокрашивание корней зубов соединениями меди при анодгальванизации связано с анодным растворением активной части медного электрода.

На поперечных распилах и расколах корней зубов также отмечалось окрашивание дентина соединениями меди. Интенсивность окрашивания снижалась от устья к апикальной части корня зуба.

При электронной сканирующей микроскопии на стенках корневого канала было обнаружено отложение солей меди, количество которых снижалось по мере удаления от устья корневого канала.

В апикальной части корня зуба после проведения трансканальной анодгальванизации наблюдали сужение просвета дентинных канальцев, обусловленное отложением солей меди на их стенках.


загрузка...