Оптимизация медико-генетической службы Республики Башкортостан (15.03.2010)

Автор: Мурзабаева Салия Шарифьяновна

Методы диагностики муковисцидоза. Определение уровня иммунореактивного трипсина (ИРТ) в образце цельной крови осуществляли иммунофлюоресцентным методом с использованием реактивов «DELFIA Neonatal IRT» на оборудовании «Wallak» [Финляндия]. При положительном результате скрининга (ИРТ >70 нг/мл) проводили повторное определение ИРТ в образцах крови, собранных на 21-й - 28-й день жизни. При повторно высоком уровне ИРТ (>40 нг/мл) проводили потовую пробу. Потовая проба проводилась с помощью системы для электрофореза и сбора пота Macroduct корпорации "Vescor". Измерялась "эквивалентная" концентрация хлорида натрия в потовой жидкости. За норму принимались результаты 0-60 ммоль/л, показатели 60-80 ммоль/л расценивались как пограничные, 80 ммоль/л и выше считались позитивными для муковисцидоза. При пограничном и позитивном результате потовой пробы проводили ДНК-диагностику.

Методы диагностики адреногенитального синдрома. Содержание 17а-оксигидропрогестерона (17-ОНР) определяли в сухих пятнах цельной крови с помощью наборов финской фирмы «Wallac» (DELFIA Neonatal 17а-ОН-прогестерон) методом твердофазного иммунофлюоресцентного анализа с временным разрешением люминесценции. За пороговый уровень у доношенных новорожденных (срок гестации больше 36 недель, вес больше 2,5 кг) принимали значения 17-ОНР 30,0 nmol/1, у недоношенных при сроке гестации 33-36 недель (вес меньше 2,5 кг) - 60,0 nmol/1, при сроке гестации 23-32 недели - 100,0 nmol/1. На втором этапе скрининга оценивали концентрацию 17-ОНР в повторно взятом образце крови. При снижении уровня 17-ОНР ниже пороговых значений ретест считали неподтвержденным. При повторно высоком уровне 17-ОНР новорожденных относили к группе риска по АТС и вызывали в МГК для углубленного обследования. Подтверждающая диагностика проводилась путем ультразвукового исследования надпочечников и определения в крови уровня электролитов (калий, натрий), кортизола, 17-ОНР.

Методы диагностики галактоземии. Определение уровня общей галактозы ГАЛ (галактоза + галактоза-1-фосфаты) в образце цельной крови осуществляли флюоресцентным методом наборами «DELFIA Neonatal Total Galactose» на оборудовании «Wallak» [Финляндия]. Пороговым значением для выявления галактоземии считали уровень ГАЛ >7,1 мг/дл. На втором этапе скрининга оценивали концентрацию ГАЛ в повторно взятом образце крови. При снижении уровня ГАЛ ниже пороговых значений ретест считали неподтвержденным. При повторно положительном результате новорожденных относили к группе риска по галактоземии и вызывали в МГК для углубленного обследования и назначения лечения.

Методы молекулярно-генетического анализа. ДНК была выделена из лейкоцитов периферической крови стандартным методом фенольно-хлороформной экстракции по Mathew C.C., (1984). Выделенную ДНК использовали для проведения полимеразной цепной реакции синтеза ДНК, рестрикционного анализа, SSCP-анализа (анализа конформационного полиморфизма однонитевой ДНК) и секвенирования. Исследование образцов ДНК на наличие мутаций и полиморфизмов проводили методом анализа конформационного полиморфизма однонитевой ДНК (SSCP), основанным на различной электрофоретической подвижности однонитевых фрагментов ДНК, различающихся вследствие нуклеотидных замен по конформации молекул, в неденатурирующем полиакриламидном геле (Orita M. et al., 1989). Каждый индивидуальный экзон амплифицировали с помощью специфических праймеров, фланкирующих изучаемый экзон. Определение нуклеотидных последовательностей проводили на автоматическом секвенаторе ABI Prism модель 310 (Applied Biosystems) с использованием набора для флюоресцентного мечения DYEnamicTMET согласно протоколу фирмы производителя [Amersham Pharmacia Biotech DYEnamic ET Terminator Cycle Sequencing Kit].

Методы оценки экономической эффективности медицинских технологий

Экономическая эффективность пренатальной диагностики оценивалась как отношение результата (выгоды) к расходам [Тюков Ю.А., 2001; Тернов С.Ф. 2004; Вялков А.И., 2005, 2006].

Стоимость затрат на проведение данных услуг оценивалась в соответствии с «Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг», утвержденной Министерством здравоохранения РФ (10.11.1999 г. №01-23/4-10) и Российской академией медицинских наук (10.11.1999 г. №01-02/41). Учитывались расчетные нормы времени на проведение клинических лабораторных исследований, установленные Приказом МЗ РФ №380 от 25.12.1997 года «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

После деления всех расходов на проведение перечисленных исследований на суммарную длительность выполненных анализов определялась стоимость минуты исследования. Оценка стоимости каждой услуги проводилась путем расчета стоимости минуты исследования по всем статьям и умножения ее на нормативную длительность выполняемых анализов [Кадыров Ф.Н., 2001]. Стоимость хирургической коррекции врожденного порока развития оценивалась по Девишеву Р.И. (2005). Стоимость самой операции рассчитывалась по Кадырову Ф.Н. (2001). Экономический эффект сохранения жизни ребенка рассчитывался по Вялкову А.И. (2005, 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Мониторинг врожденных пороков развития в Республике Башкортостан

Исследование частоты ВПР проводилось на территории РБ на базе МГК Республиканского перинатального центра (РПЦ) на основании ряда нормативных актов, основными из которых являются приказы МЗ РФ № 268 от 10.09.1998года «О мониторинге врожденных пороков развития у детей», МЗ РБ №801-Д от 28.12.1998 г. «О внедрении мониторинга ВПР в РБ». Регистр ВПР создан с 1999 года, со времени введения единой системы выявления, регистрации и анализа информации о детях с пороками развития в РФ.

Суммарная частота пороков развития общего учёта за исследуемый период (1999-2006 гг.) составила 21,4 на 1000 детей и колеблется в пределах от 17,3 до 27,0 на 1000 новорожденных (табл. 1). Показатель частоты ВПР общего учета в РБ выше средних показателей по РФ, а также ряда субъектов РФ – Ростовская область, Краснодар, Воронеж, и значительно ниже частоты врожденных аномалий в РСО Алания [Гинтер Е.К. и др., 2002; Зинченко Р.А., и др., 2003; 2008]. В формировании этих отличий определенное значение имеют территориально-географические, социально-демографические, экологические особенности регионов, включая техногенную нагрузку территорий.

Частота группы пороков развития, подлежащих строгому учету согласно перечню Международного регистра EUROCAT (21 нозологическая форма), за исследуемый период в среднем составляет 8,10 на 1000 новорождённых. Наблюдается небольшой диапазон варьирования частоты пороков строгого учета по годам (от 7,0 до 9,28 на 1000 новорождённых) в рамках показателей Международного регистра (3,14-12,46 на 1000 новорожденных) [EUROCAT Central Registry, 2006].

Сравнительный анализ с применением 2-х подходов к регистрации частоты ВПР в РБ показывает, что суммарная частота ВПР у новорожденных РБ имеет значительные колебания среднегодовых значений. В то же время частота ВПР строгого учета держится на одном уровне с тенденцией постепенного нарастания. Частота ВПР по 21 нозологии с надежными неонатальными проявлениями сторожевых фенотипов, четкой регистрацией, является более достоверным маркером, отражающим экологическое и генетическое состояние здоровья популяции и удобна для проведения генетического мониторинга. Данные частоты ВПР по 21 нозологии в РБ существенно не отличаются от частоты этих пороков по данным Федерального и Европейского регистров. Между количеством новорожденных и частотой ВПР общего и строгого учета статистически значимой зависимости нами не выявлено. В то же время в возрасте 0-14 лет, несмотря на уменьшение количества детского населения, распространенность пороков имеет статистически значимую тенденцию к увеличению. Это может быть обусловлено так называемым кумулятивным эффектом: при уменьшении численности детского населения от 0-14 лет, ежегодное число ВПР среди новорожденных остается примерно на одном уровне, что приводит к нарастанию распространенности ВПР среди детского населения РБ. Кроме того, определенную роль, видимо, играет улучшение диагностики врачами.

Таблица 1

Динамика частоты врожденных пороков развития в РБ (1999-2006 гг.)

Год Число

новорож-

денных Частота ВПР на 1000 рождений

общего учета обязательного учета по 21

нозологиям

абс. на 1000 рождений абс. на 1000 рождений

1999 41368 1115 27,0 321 7,80

2000 41642 924 22,2 292 7,01

2001 42793 935 21,8 397 9,28

2002 45481 788 17,8 362 7,96

2003 45583 766 17,1 348 7,63

2004 45733 948 21,0 350 7,65

2005 44094 895 20,3 398 9,03

2006 45055 1082 24,0 383 8,50

Всего 351748 7453 21,2 2851 8,10

Общая частота ВПР, в том числе ВПР строгого учета по РБ в динамике за 1999-2006гг., соответствует средним показателям Федерального и Международного регистров, что отражает относительную стабильность мутационных процессов и постоянство показателей генетического груза и экологической ситуации в республике.

Наибольший удельный вес в структуре ВПР, подлежащих обязательному мониторингу, занимают пороки ЦНС, расщелина губы и/или неба, МВПР, синдром Дауна, пороки почек, гипоспадия, составившие суммарно 81,90%.

С целью определения региональных факторов риска формирования ВПР нами проведен анализ базовой частоты ВПР новорожденных по городам и районам РБ для выявления наиболее неблагополучных территорий. Обнаружено, что частота ВПР в различных городах и районах республики неравномерная, и варьируют от 2,96‰ в Абзелиловском районе до 12,3‰ в Салаватском. Анализ показал, что при среднем значении частоты ВПР по РБ 8,1±1,7 на 1000 рождений выявлено 5 территорий со значениями частоты от 11,48‰ до 12,3‰ (>2?). Самыми неблагополучными по уровню частоты ВПР среди новорожденных являются Салаватский (12,30‰) и Дуванский (12,29 ‰) районы, где данная патология встречается с частотой у одного из 81 новорожденного. Затем следует г. Сибай с частотой 11,69 на 1000 новорожденных, г. Белорецк -11,60 на 1000 новорожденных, Бижбулякский район -11,48 на 1000 новорожденных.

Таким образом, проживание в неблагоприятном регионе, с точки зрения распространенности ВПР, можно считать региональным фактором риска ВПР.

Младенческая смертность традиционно считается показателем общего социально-экономического благополучия страны, показателем эффективности всего комплекса мероприятий, проводимых для оздоровления детей и матерей.

В республике среди причин младенческой смертности ВПР стабильно удерживаются на втором месте после отдельных состояний перинатального периода. За исследуемый период (1999-2007гг) по РБ в структуре ВПР - причин младенческой смертности, произошли некоторые изменения: первое место занимают врожденные пороки сердца и системы кровообращения; на втором месте - множественные аномалии развития. В 2007 году на третьем месте - пороки желудочно-кишечного тракта, в предыдущие годы пороки нервной системы чаще становились причиной младенческой смертности.

С 1999 по 2007 годы в целом отмечалось достоверное снижение частоты ВПР среди причин ранней неонатальной смертности по всем классам врожденных аномалий развития благодаря широкому применению современных методов пренатальной диагностики и совершенствованию оказания хирургической помощи новорожденным.

С целью улучшения качества оказания медико-генетической помощи населению нами подготовлены и утверждены регламентирующие нормативные ведомственные приказы, в последующем изданные в виде сборника для руководства в работе организаторам здравоохранения, руководителям лечебно-профилактических учреждений, специалистам в области клинической генетики и врачей различного профиля. Кроме того, разработаны и реализованы Республиканские целевые программы, направленные на совершенствование системы оказания медицинской помощи женщинам и детям, включающие отдельные разделы, предусматривающие меры по оптимизации медико-генетической помощи. Целевое финансирование указанных мероприятий позволило обеспечить строительство современного здания МГК , оснащение его структурных подразделений и внедрение современных технологий в медицинской генетике, подготовку кадров и соответственно, улучшить качество оказания медико-генетической помощи населению республики.

Пренатальная диагностика врожденных пороков развития в РБ


загрузка...