Оптимизация антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у взрослых госпитализированных больных в хабаровском крае (15.03.2010)

Автор: Молчанова Ольга Викторовна

В процессе обработки данных было сформировано 3 группы: 1) пациенты с нетяжелой ВП без модифицирующих факторов (МФ); 2) больные нетяжелой ВП в возрасте 60 лет и старше и/или с факторами риска (ФР); 3) пациенты с тяжелой ВП. Все больные с тяжелой ВП имели МФ.

Критериями для установления диагноза пневмонии являлись рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани и наличие, по крайней мере, двух из перечисленных клинических/лабораторных признаков: лихорадка, кашель с отделением мокроты, физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое/бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, усиление бронхофонии/голосового дрожания), лейкоцитоз и/или палочкоядерный сдвиг [Чучалин А.Г. и соавт., 2005, 2006].

Модифицирующими факторами (МФ) считались: возраст 60 лет и старше и/или сопутствующая патология (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, почечная недостаточность, наркомания, алкоголизм, иммунодефицит) – по определению факторы риска (ФР) неблагоприятного прогноза заболевания [Чуча-

лин А.Г., 2006].

Тяжесть течения заболевания определяли при поступлении в стационар. Критериями тяжелого течения ВП были: тахипноэ >30/мин, гипотензия (АД систолическое <90 мм рт. ст. и/или АД диастолическое < 60 мм рт. ст.), внелегочные «отсевы» инфекции, мультилобарная инфильтрация, массивный плевральный выпот, деструкция легочной ткани, лейкопения (<4*109/л) или лейкоцитоз (>20*109/л), анемия (Hb <90 г/л) [Чучалин А.Г., и соавт., 2006].

Для анализа этиологии ВП у различных групп больных в работу были включены результаты посевов мокроты на флору, полученных от 370 взрослых пациентов с ВП, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.И. Сергеева» в 2002–2006 гг. 43,3% обследованных бактериологически больных проживали в г. Хабаровске, 28,8% – Хабаровском сельском районе, 6,15% – районе им. Лазо, 6,4% – г. Комсомольск-на-Амуре и Солнечном районе, 1,2% – Нанайском, 3,2% – Вяземском, 2,5% – Ванинском и 15,1% прочих районах. Система организации медицинской помощи в крае такова, что при развитии ВП у краевого больного, находящегося в г. Хабаровске, госпитализация осуществляется в ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1». 97 больных были с нетяжелой ВП, протекавшей без факторов риска; 273 – на фоне модифицирующих факторов, в том числе 114 – с тяжелой ВП.

Мокроту получали при поступлении в клинику (первые 6 часов). Проводили оценку качества образца мокроты (по соотношению полиморфноядерных лейкоцитов (?25) и клеток плоского эпителия (?10) в окрашенном по Граму мазке мокроты). Только образцы мокроты хорошего качества подвергались дальнейшему изучению, которое включало оценку преобладающего морфотипа бактерий в мазке и культуральное исследование (посев) мокроты.

Бактериологическое исследование мокроты с полуколичественной оценкой выделенной микрофлоры позволило выявить диагностически значимые титры возбудителя (?106 КОЕ/мл).

В ходе выполнения работы проведена серодиагностика атипичных возбудителей методом иммуноферментного анализа у 47 взрослых госпитализированных больных с внебольничной пневмонией различной степени тяжести.

Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили диско-диффузным методом. Были проанализированы результаты посевов мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, полученных от 704 больных с бронхолегочной патологией. 370 пациентов были с ВП. Так как значительная часть пациентов с ВП имели в качестве сопутствующего заболевания хроническую обструктивную болезнь легких, в анализ были включены результаты исследования изолятов, выделенных от больных с ХОБЛ (n=334). Микробиологическое исследование полученных материалов выполнено на базе бактериологической лаборатории ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.И. Сергеева».

Для оценки клинической эффективности проводилось сравнение доли (%) благоприятных вариантов течения ВП при различных схемах антибиотикотерапии. Под благоприятным вариантом подразумевались случаи ВП, исключая затяжное (более 21 суток), а также осложненное течение заболевания (развитие в динамике на фоне проводимой АБТ плеврита, деструкции легочной ткани), исход в фиброз, смерть больного.

Для анализа выбраны те клинические наблюдения, когда смены антибиотиков не проводилось в течение всего курса лечения. В случае развития осложнений ВП изменения АБТ не проводилось по объективным причинам. Лекарственные препараты вводились по схемам, рекомендованным РРО (2006 г.) при ВП соответственно тяжести течения заболевания. Критериями отмены АБТ были: 3–4-й день t <37,5 оC, отсутствие интоксикации, лейкоцитоза (>10*109/л), положительная динамика основных симптомов заболевания [Чучалин А.Г. и соавт., 2006].

С целью оценки клинической эффективности различных схем АБТ было проанализировано 128 историй болезни взрослых пациентов с внебольничной пневмонией моложе 60 лет без факторов риска неблагоприятного течения и прогноза заболевания; 319 историй болезни пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией на фоне модифицирующих факторов; 111 истории болезни пациентов с внебольничной пневмонией тяжелого течения.

При проведении исследования использовали виды экономического анализа: минимизации затрат (СМА, руб.), анализ эффективности затрат (CER), а также расчет показателя приращения эффективности затрат (CERincr) [Приказ МЗ РФ № 163 от 27 мая 2002 года; Воробьев П.А., 2004.].

CER = DC+IC ; CER incr = (DC1+IC1)–(DC2+IC2),

Ef1–Ef2

где CD – прямые затраты, IC – непрямые затраты, Ef – эффективность применения медицинской технологии.

CERincr – показатель, демонстрирующий, каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при использовании иной технологии. Экономически более приемлемой является схема лечения с меньшим показателем.

Полная стоимость лечения больного в стационаре рассчитывалась с учетом референтных цен препаратов согласно списку приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 28 апреля 2006 г. № 1014-Пр/06, данным за 2006 год крупных поставщиков лекарственных средств (компания «Протек»), а также нормативам Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг на 2006 год. Стоимость койко-дня пребывания больного в стационаре терапевтического профиля, исключая стоимость медикаментов, составляла 452,4 рубля.

С целью оценки клинико-экономической эффективности стартовой АБТ ВП проведен анализ 112 случаев внебольничной пневмонии у пациентов моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний, относящихся к категории, влияющих на этиологию и прогноз пневмонии, 270 историй болезни пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения возрастом 60 лет и старше и/или с факторами риска, а также 108 историй госпитализированных больных внебольничной пневмонией тяжелого течения.

Изучение фенотипа ацетилирования выполнено в дизайне двойного слепого проспективного исследования. Тип ацетилирования определялся методом Wollenberga в модификации Гребенникова по экскреции изониазида в моче [Гребенник Л.М., 1953]. При выделении в моче в активном (не метаболизированном) виде менее 12,9% принятой дозы изониазида пациент считался сильным инактиватором («быстрым» ацетилятором), более 12,9% – слабым («медленным» ацетилятором).

Проводилась оценка клинических и лабораторных показателей течения ВП в зависимости от данных, характеризующих тип ацетилирования: тяжести состояния при поступлении, уровня лейкоцитоза, СОЭ, длительности лихорадки, продолжительности антибиотикотерпии.

Статистическая обработка цифрового материала проводилась с использованием программы ACCESS, с привлечением статистических функций EXCEL. Для абсолютных величин вычислялась средняя арифметическая и стандартная ошибка средней арифметической по каждой из сравниваемой групп с определением достоверности различия по критерию Стьюдента. При сравнении относительных величин использовался метод непараметрического анализа с определением достоверности различий по угловому преобразованию Фишера [Гублер Е.В., 1978].

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

2005]. Представители Грам (–) флоры высевались значительно реже (Kl.рneumonia – 8,11%), однако несколько выше ожидаемого. Неинформативными оказались 49,46% посевов.

Анализ этиологии ВП в группах больных соответственно степени тяжести течения ВП и наличию МФ продемонстрировал, что основным возбудителем был S.рneumoniae в каждой из сравниваемых групп (таблица 1).

Важное значение имеет выявленное различие частоты определения Kl.рneumoniae у вышеобозначенных категории пациентов с ВП. Так, достоверно чаще (р<0,01) высевали из мокроты Kl.рneumoniae у больных с факторами риска при нетяжелом течении ВП (9,43%) по сравнению с пациентами без отягощенного анамнеза (1,03%). Достоверно выше (р<0,01) уровень определения в мокроте Kl.рneumoniae у больных при тяжелом течении ВП (12,28%) по сравнению с пациентами с ВП нетяжелого течения без ФР (1,03%) (таблица 1).

Таблица 1

Этиологическая структура ВП

Группа Возбудитель % р1

1. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний (n=97) S.pneumoniae 34,02

S.aureus 1,03

Kl.pneumoniae 1,03

2. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте 60 лет и старше и/или с ФР (n=159) S.pneumoniae 29,56

S.aureus 1,26

Kl.pneumoniae 9,43 **

P.aeruginosa 0,63

3. Тяжелая ВП (n=114) S.pneumoniae 28,95

S.aureus 1,75

Kl.pneumoniae 12,28 **


загрузка...