Пути повышения эффективности хирургического лечения рака желудка (15.03.2010)

Автор: Истомин Юрий Владимирович

Высокодифференцированная аденокарцинома 55 6,7

Умереннодифференцированная аденокарцинома 86 10,5

Низкодифференцированная аденокарцинома 430 52,8

Перстневидноклеточный и

недифференцированный рак 183 22,4

Прочие гистологические типы 17 2,1

Всего 771 100

В таблице 20 приведены варианты гистологической структуры рака желудка на конец исследуемого периода. К прочим гистологическим типам относились: плоскоклеточный рак – 11, слизеобразующая аденокарцинома – 5, скирр – 1.

Если учесть, что 40 лет назад существовало подразделение на слизистые и солидные раки, которые в классификации настоящего времени соответствуют аденокарциномам низкой и крайне низкой степени дифференцировки, можно сказать, что возросла частота агрессивных вариантов опухоли. В 1960-е годы аденокарциномы высокой и умеренной степени дифференцировки составляли более половины всех раков желудка, тогда как в настоящее время их частота снизилась в 3,3 раза, составляя лишь 17,2% (различия достоверны, р<0,001). Напротив, частота низкодифференцированных вариантов за исследуемый период значительно увеличилась – сейчас это более двух третей всех типов рака (75,2%) (р<0,001). При этом, в 1,6 раза увеличилась доля опухолей с крайней степенью агрессивности (перстневидно-клеточный и недифференцированный рак в современной классификации), доля которых в настоящее время составляет более 20% (р<0,001).

Далее мы решили более подробно изучить и сопоставить гистологическое строение опухоли и ее преимущественную локализацию в желудке среди пациентов, пролеченных в период 1997-2001 гг. (табл. 21).

Таблица 21

Зависимость гистологического строения рака желудка от

локализации поражения в 2000-е годы

Морфология Локализация опухоли, % Всего

прокс. треть средняя треть нижняя треть суб- и тотальный рак рак культи

Высокодифф. 11,7 4,5 7,1 2,5 5,0 6,7

Умереннодифф. 11,7 8,0 13,5 5,0 15,0 10,5

Низко- и недифф. рак 66,0 76,5 76,4 82,5 80,0 75,1

Прочие 6,1 1,5 1,0 0 0 2,1

Нет данных 4,5 9,5 2,0 10,0 0 5,5

Всего 100 100 100 100 100 100

Как видно из таблицы, опухоли с низкой степенью дифференцировки клеток и недифференцированный рак в настоящее время составляют подавляющее число опухолей желудка при всех локализациях (в целом 75,1% от общего числа). При этом статистически не подтверждается предположение о преимущественном развитии указанных типов рака в каком-либо из отделов желудка – они в равной мере развиваются во всех отделах и в культе желудка, кроме проксимального отдела. Установлено, что низко- и недифференцированные опухоли достоверно реже встречаются в проксимальной трети органа, для которой характерно преимущественное развитие опухолей с высокой степенью дифференцировки клеток (р<0,05). Напротив, в проксимальной трети желудка достоверно чаще, чем в других его отделах, встречается высокодифференцированный рак (р<0,05). Исключение составили только опухоли в культе желудка, что, возможно, объясняется сравнительно малым числом больных с этой локализацией патологического процесса.

По нашим данным, рак, развивающийся в культе желудка, как и при массивном поражении органа, характеризуется развитием самых агрессивных гистологических типов опухоли, которые составляют при этой локализации до 80%. Однако, в силу малого числа пациентов в этой группе, интерпретировать данный показатель следует с осторожностью.

Таким образом, результаты исследования динамики характеристик рака в желудке говорят о том, что произошло изменение преимущественной локализации опухолей в пользу более высоко лежащих отделов желудка. Увеличилось количество пациентов с массивным поражением желудка, вплоть до тотального, при этом увеличилась доля блюдцеобразных опухолей желудка. Значительно выросло количество высокоагрессивных гистологических типов рака желудка с низкой степенью дифференцировки опухолевых клеток. Следовательно, снижение относительной смертности при раке желудка в последнее время произошло и не за счет снижения агрессивности заболевания.

Следовательно, совершенствование лечебных мероприятий при раке желудка, к которым относятся использование расширения объёма операций на самом органе и путях метастазирования, дополненных интраабдоминальной гипертермохимиотерапией, существенно улучшает результаты лечения больных раком желудка.

1. Усовершенствованная методика формирования пишеводно – тонкокишечного анастомоза позволяет снизить послеоперационные осложнения с 20,6% до 7,7%, послеоперационную летальность с 7,6% до 1,7%.

2. Применение расширенной D2 лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка улучшает отдаленную выживаемость пациентов: 3 А ст. с 38,0% до 57,0% (p=0,003); 3 Б ст. с 23,0% до 51,0% (p=0,01); 4(M0)ст. с 11,0%до 46,0%(p=0,05), без ухудшения непосредственных результатов операций.

3. Неблагоприятными факторами прогноза при раке желудка являются:

прорастание опухолью соседних органов (pT4) – p= 0,01, регионарное поражение p N2 – p= 0,05.

4. Применение суперрасширенной лимфодиссекции D4 при местно – распространенном раке желудка не улучшает отдаленной выживаемости пациентов МРРЖ (5- летняя выживаемость 54,0% для РЛДD2 и 52,0% для РЛДD4).

5. Левосторонняя верхняя эвисцерация брюшной полости (операция LUAE) при тотальном (субтотальном) инфильтративном раке желудка достоверно улучшает 5-летнюю выживаемость c 0 до 33,0%(p=0,02).

6. Комбинация хирургического компонента (операция LUAE) с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией для больных раком желудка с высоким риском имплантационного метастазирования (IIIб и IV ст., инфильтративного типа) улучшает их 3- х летнюю выживаемость на 15,0%. Использование разработанного аппарата для гипертермической химиоперфузии и способа аэрохимиоперфузии упрощает проведение процедуры, повышает ее эффективность.

7. Систематическое практическое использование расширенных операций на желудке и его лимфоколлекторе оказывает влияние на статистические показатели рака желудка, снижая одногодичную летальность на 19,2% и относительную смертность на 21,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В основе улучшения непосредственных результатов хирургического лечения рака желудка лежит снижение числа несостоятельности пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Наличие надежной методики его формирования позволяет снизить послеоперационные осложнения и послеоперационную летальность до 1,5 – 2%.

2. Расширенная лимфодиссекция должна стать неотъемлемой составляющей хирургии рака желудка. Расширенная лимфодиссекция в объеме D2 улучшает отдаленные результаты лечения рака желудка .

3. Отдаленные результаты применения суперрасширенной лимфодиссекции D4 не лучше, чем при D2. В связи с этим не рекомендуется рутинное применение РЛД D4 в лечении больных раком желудка.

4. Пациенты с местно-распространенным раком желудка, особенно диффузно-инфильтративного типа, составляют значительное число среди контингента больных раком желудка. Хирургическое лечение данной категории больных в объеме левосторонней верхней эвисцерации брюшной полости улучшает отдаленную их выживаемость в сравнении со стандартными операциями на 30%.

5. Использование в практической работе дополнения хирургического компонента лечения больных раком желудка внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией улучшает прогноз заболевания. Трехлетняя выживаемость больных увеличивается на 15-20%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


загрузка...