КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (15.03.2010)

Автор: Гаглоева Инна Васильевна

Критерии включения: больные в возрасте от 60 до 74 лет, высокого и очень высокого риска: страдающие стенокардией; перенесшие АКШ; пациенты, без манифестных клинических проявлений ИБС, но в связи с наличием традиционных и дополнительных факторов риска, имеющих по таблице SCORE очень высокий 10-летний суммарный риск смерти от ССЗ >10%; пациенты с наличием стабильных, клинически незначимых атероматозных бляшек в артериях брахиоцефального ствола; с дислипидемиями IIа, и IIb типов по D. Fredrickson et al., (1965), Prevention of coronary heart disease, (1998) и Expert panel, (2001); с хронической сердечной недостаточностью ХСН NYHA I и II ФК, НI и HIIА. Диагноз ИБС устанавливали по клиническим данным и верифицировали по классическим критериям стандартного опросника (Rose G. et al., 1984), Миннесотского кода, результатам велоэргометрической пробы и, в ряде случаев и коронарографии.

Критерии исключения: наличие I, III, IV и V типов ДЛП по D. Fredrickson et al. (1965); ХСН NYHA III и IV ФК; НIIБ и НIII; заболевания печени с увеличением активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (АЛАТ, ACАT) более чем в 3 раза выше верхней границы нормы; заболевания почек; повышенная чувствительность к группе используемых препаратов в анамнезе; применение любых лекарственных средств, снижающих ХС ЛНП в течение последних двух месяцев до включения в исследование; вторичные ДЛП.

Критерии прекращения лечения: а) повышение уровней ACT, АЛТ более чем в три раза от верхних пределов норм (ВПН), активности КФК - в 5-10 раз от исходного уровня; б) появление мышечных болей, выраженных диспепсических или других побочных реакций (Сусеков А.В. с соавт., 2002).

Методы исследования

Клинические методы. У всех пациентов изучались жалобы, анамнестические данные. При физикальном обследовании обращалось внимание на наличие или отсутствие шума в проекции сонных, подключичных и бедренных артерий. Артериальное давление измеряли на обеих верхних конечностях.

Клинический диагноз ИБС ставился методом идентификации и per exclusionem (исключения) с учетом анамнестических, клинических, физикальных, лабораторных и инструментальных (электрокардиографических, эхокардиографических и др.) данных. При этом руководствовались методикой дифференциальной диагностики, разработанной и внедренной в клиническую практику профессором Г.П. Кузнецовым и доцентом В.С. Тюмкиным (1990). В основе диагностики различных форм ИБС использовались общепризнанные клинические и инструментальные критерии ВКНЦ СССР, (1984), ВНОК (2001, 2004). Для оценки наличия и выраженности хронической сердечной недостаточности (ХСН) использовалась классификация ХСН NYHA и ОССН (2002) утвержденная Российским съездом кардиологов в 2003 г. с применением шкалы оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС), модифицированная В.Ю. Мареевым (2000).

Исследование качества жизни. Наряду динамикой клинических данных ИБС, одним из наиболее информативных, чувствительных и неспецифических критериев интегральной оценки тяжести состояния пациентов, течения заболевания, эффективности медицинских вмешательств и прогноза учитывали показатели качества жизни (КЖ). В нашем исследовании в качестве инструмента оценки КЖ пациентов был использован стандартизованный опросник SF- 36 (Medical Outcomes Study Short Form - 36). Этот опросник является «золотым стандартом» в неспецифической оценке состояния здоровья и применяется в ведущих мировых университетских клиниках более 10 лет.

Лабораторные исследования. Все больные подвергались лабораторному обследованию, включавшему общий анализ крови, мочи с определением глюкозы крови, креатинина, билирубина, С-реактивного белка, активности АЛАТ и ACАT. При необходимости изучались биомаркеры некроза миокарда (миоглобин, МВ-КФК, тропонины Т и I). Концентрацию ОХС, ХС ЛВП и триглицеридов сыворотки крови определяли ферментативным методом с помощью наборов Labsystems (Finland) на биохимическом анализаторе Solar - PF 1251. Взятие венозной крови для исследования липидного спектра проводили после 12-14-часового голодания (Position statement, 1989). Определение всех биохимических показателей проводилось под внутренним лабораторным контролем качества при помощи контрольных сывороток фирмы "Human" (Германия). У пациентов определяли содержание ОХС, ТГ и ХС ЛВП, а концентрацию ХС ЛНП рассчитывали по формуле Фридвальда (Friedwald W.T. et al., 1972): ХС ЛНП, ммоль/л = ОХС - ХС ЛВП - (ТГ: 2,2). ХС ЛНП, мг/дл =ОХС - ХС ЛВП - (ТГ: 5,0) Расчет ХС ЛНП по формуле Фридвальда приемлем в случаях, когда концентрация ТГ < 4,5 ммоль/л (400 мг/дл), в противном случае проводили прямое определение концентрации ЛНП. Коэффициент перевода ХС ммоль/л в мг/дл: 1 ммоль/л =38,7 мг/дл. Коэффициент перевода ТГ ммоль/л в мг/дл: 1 ммоль/л =88,7 мг/дл.

Инструментальные методы исследования. Инструментальное исследование включало регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях по общепринятой методике и суточное мониторирование ЭКГ по Holter. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) и стресс-ЭхоКГ проводили на аппарате "Acuson 128 XP/10", с использованием векторного датчика - 2,5-3,75 мультигерц и цветного допплеровского картирования по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., и соавт., 1981; Митьков В.В., и соавт., 1998; Hatle L. еt al., 1982). При необходимости проводились: чрезпищеводная эхокардиография с применением датчика с частотой 5-7 МГц, чрезпищеводная электрокардиостимуляция; нагрузочные тесты и велоэргометрические пробы (ВЭМ).

Для выявления характера и степени выраженности поражения сонных артерий мы использовали ультразвуковое триплексное сканирование эстракраниальных отделов артерий брахицефального соединения (БЦС). При необходимости изучались брюшной отдел аорты, почечные, подвздошные и бедренные сегменты артерий. Исследование проводились на ультразвуковом сканере ALOKA SSD 1700 Dyna View (Япония) мультичастотным линейным датчиком 4 - 10 МГц и мультичастотным конвексным датчиком 2,5-5 МГц.

Тест шестиминутной шаговой пробы (Тест 6МХ) проводился по стандартной методике. Критерии оценки результатов: нет сердечной недостаточности - >550 м; I функциональный класс (ФК) — 426-550 м; II ФК — 301-425 м; III ФК — 151-300 м; IV ФК — менее <150 м. Рентгенологическое исследование грудной клетки выполняли на аппарате РУМ – 20М с укомплектованным электроннооптическим преобразователем.

Программа вмешательств

В соответствии с рекомендациями экспертов ВНОК (2004, 2007, 2008) в нашем исследовании у пациентов пожилого возраста, без клинических проявлений ИБС учитывали традиционные факторы риска (ФР) (возраст, пол, статус курения, САД и концентрацию ОХС). Значения этих показатели проецировали на таблицу SCORE и определяли 10-летний риск смерти от ССЗ. Результаты выражали в процентах. У больных с манифестными проявлениями ИБС при стратификации риска учитывали клинические данные и результаты инструментальных методов исследования: метода высокоразрешающего УЗИ комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий, тестов на ишемию миокарда: ЭКГ с нагрузкой и стресс-ЭхоКГ.

Исходя из данных доказательной медицины, современных международных и отечественных (ВНОК, 2004) рекомендаций разработан базовый алгоритм дифференциальной диагностики больных с ИБС методом идентификации и исключения (per exclusionem) с соблюдением презумпции наивысшей опасности заболевания. После предварительного сбора анамнеза, полного физикального, лабораторного и инструментального клинического обследования, оценки ФР, идентификации нозологической единицы заболевания, верификации диагноза проводилась риск-стратификация больных и их ранжирование на однородные группы риска для определения стратегии медицинских вмешательств. Разграничение пациентов по категориям риска являлось необходимым элементом для определения тактики липиднормализующей терапии, целевых значений липидов и липопротеидов, определения дозового режима статинов и комбинированной фармакотерапии. Эксперты рекомендаций ВНОК (2004, 2007, 2008) выделяют четыре группы риска у больных: очень высокого, высокого, умеренного и низкого риска. В соответствии с целью нашего исследования мы брали под наблюдение лишь пациентов двух первых групп. Фармакотерапию ДЛП мы начинали у лиц с высоким и очень высоким риском 10-летнего смертельного исхода от ССЗ, одновременно с не медикаментозными мерами профилактики; I (А). Исходя, из категории риска больных определяли целевые значения ХС ЛНП для каждой из них и на сколько процентов необходимо снизить, чтобы добиться его целевого уровня. Для пациентов очень высокого риска целевой уровень ХС ЛНП должен быть < 2,0 ммоль/л, для лиц с высоким риском < 2,5 ммоль/л (ВНОК, 2004, 2007, 2008). Зная процент снижения ХС ЛНП и реальную эффективность статинов, выбирали конкретный препарат необходимый для достижения целевого уровня ХС ЛНП у пациентов каждой категории риска, определяли его начальную дозу, её эскалацию и вариант комбинированной фармакотерапии. В нашем исследовании мы с целью достижения целевого уровня ХС ЛНП и других липидных параметров (ХС ЛВП и ТГ) применяли наиболее изученные и эффективные статины (розувастатин, аторвастатин и симвастатин) и более широко назначали комбинированную терапию с ингибитором абсорбции ХС в кишечнике (эзетимибом).

Комплексная оценка эффективности липиднормализующей фармакотерапии проводилась по первичным и вторичным конечным точкам. Это динамика: клинических данных; показателей качества жизни; достижения целевого уровня показателей липидемического профиля ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ; показателей структурно-функциональных изменений в «органах-мишенях» - ремоделирования камер сердца и артерий брахиоцефального соединения. По результатам теста шестиминутной ходьбы оценивалась толерантность к физической нагрузке, безопасность и переносимость лечения.

В рамках работы центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» лечебно-профилактические мероприятия планировались и реализовались на основе международных стандартов и матрицы наиболее актуальных и приоритетных проблем, стратегий и разработанной тактики. Индивидуальная работа с пациентами проводилась перманентно и дифференцированно в соответствии со стратификацией их риска, ранжированием и их принадлежностью к соответствующим однородным группам, диспансерного наблюдения и проведения, соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.

Статистическая обработка. Обработку полученных результатов осуществляли с использованием стандартного пакета статистического анализа программы Excel 97 фирмы Microsoft на IBM - совместимом персональном компьютере Pentium-4. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия t-Стьюдента. Использованы также непараметрические методы оценки достоверности результатов статистического исследования (Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974; Петри А., Сэбин К., 2003). Итоговые результаты исследования при сравнении представлялись как в виде стандартизованных, так и не стандартизованных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Объект исследований: В исследование включено 517 пациентов пожилого возраста, которые прошли стационарное или амбулаторное обследование в центре «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиники факультетской терапии клиник СамГМУ СОККД и с 2002 по 2007 год. В том числе 350 больных ИБС: 169 пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ) и 231 пациент с нестабильной стенокардией (НС). Из последней группы, после стабилизации их клинического состояния в исследование включен лишь 181 больной со стабильной стенокардией. Отдельную группу составили 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с наличием традиционных факторов риска они имели по таблице SCORE очень высокий 10-летний суммарный риск смерти от ССЗ >10%. Все пациенты, исходя из рекомендаций экспертов ВНОК (2004, 2008) стратифицированы на три категории 10-летнего риска смерти от ССЗ. В 1-ю группу - очень высокого риска включено 169 пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). Во 2-ю группу – высокого риска вошли 181 больной со стенокардией напряжения II и III ФК после стабилизации их состояния. В 3-ю группу – очень высокого риска включено 117 пациентов без манифестных клинических проявлений ИБС.

Больные пожилого возраста, перенесшие аортокоронарное шунтирование

В 1-й группе было 169 пациентов ИБС в возрасте от 60 до 74 лет, перенесших АКШ. Подавляющее большинство оперированных были мужчины – 161 (95,3%) и 8 (4,7%) женщин. Характеристика пациентов 1-й группы по полу и возрасту дана в таблице 1.

Таблица 1

Распределение по полу и возрасту 169 больных 1-й группы,

перенесших аортокоронарное шунтирование

П о л Возраст в годах Итого

60-64 65-69 70-74 Абс. %

Мужчины

Женщины 87

8 95,3%

Всего 90 49 30 169 100%

169 больных 1-й группы, перенесших АКШ, по критерию степени выраженности ДЛП (ВНОК, 2004) были распределены на три подгруппы: 1-я подгруппа - 46 пациентов (27,2%) с высоким уровнем ОХС - 7,15±0,57 ммоль/л (>6,0 ммоль/л) и ХС ЛНП - 4,58±0,49 ммоль/л (>4,0 ммоль/л); 2-я подгруппа - 58 пациентов (34,3%) с умеренно повышенным уровнем ОХС - 5,53+0,98 ммоль/л (5,0-5,9 ммоль/л) и ХС ЛНП - 3,67+0,57 ммоль/л (3,0-3,9 ммоль/л); 3-я подгруппа - 65 пациентов (38,5%) с оптимальным уровнем ОХС - 4,67+0,74 ммоль/л (<5,0 ммоль/л) и ХС ЛНП - 2,74+0,46 ммоль/л (<3,0 ммоль/л).

Клиническая характеристика. Клиническая картина ИБС у 169 пациентов 1-й группы очень высокого риска в исходном состоянии, соответствовала срокам реабилитационного периода после АКШ. Проведенная реваскуляризация миокарда позволила им избавиться от тяжелых ангинозных симптомов ИБС и улучшить качество жизни больных. Манифестные проявления заболевания характеризовались резидуальными явлениями самого хирургического вмешательства и кардиальной симптоматикой, обусловленной наличием ХСН NYHA I и II ФК, НI и HIIА, коморбидных и симультанных заболеваний. Несколько чаще пациенты жаловались на одышку, сердцебиение и утомляемость при значительной физической нагрузке.

Показатели липидного обмена. Данные о показателях липидемического профиля у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ, в трех подгруппах, с различным уровнем ХС ЛНП, исходно представлены в таблице 2.

Таблица 2

Данные о показателях липидемического профиля у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, исходно

Показатели Пациенты, перенесших АКШ, трех подгрупп с различным уровнем

ХС ЛНП, исходно

1-я подгруппа (n=46) 2-я подгруппа (n=58) 3-я подгруппа (n=65)

ОХС, ммоль/л 7,15±0,57 5,53+0,48 4,67+0,54

ТГ, ммоль/л 2,96±0,41 2,77+0,23 2,44+0,15


загрузка...