Патогенетическая интенсивная терапия у женщин с гестозом в периоперационном периоде (15.02.2010)

Автор: Михно Игорь Викторович

При оценке изменений водных секторов организма значительная положительная динамика определяется с третьих суток после операции.

Таким образом, у женщин с гестозом средней степени тяжести на фоне общепринятой периоперационной терапии и спинномозговой анестезии хирургическая травма сопровождается умеренными эндокринными, воспалительными и метаболическими изменениями (активацией с последующим относительным истощением функциональных резервов надпочечников, усилением системной воспалительной реакции и свободнорадикальных процессов). Следует отметить, что течение адаптационных реакций у женщин с гестозом средней степени тяжести сохраняет закономерности, которые выявлены в группе женщин с неосложненной беременностью. На основании этого можно сделать заключение, что у женщин с гестозом средней степени тяжести адаптационные возможности организма адекватны хирургической травме, реакции описываемых функциональных систем в целом соответствуют адаптационной стресс-реакции. Однако в результате проведенного исследования у женщин с гестозом средней степени тяжести установлен ряд особенностей:

1. Стимуляция гипофизарно-надпочечниковой системы во время абдоминального родоразрешения приводит к истощению функциональных резервов надпочечников в послеоперационном периоде, что особенно выражено в течение первых трех суток.

2. Регистрируется преждевременная компенсаторная активация гипофизарно-тиреоидной системы в первые сутки после операции.

3. В предоперационном периоде определяется повышенный провоспалительный потенциал. Абдоминальное родоразрешение закономерно активирует СВР, при этом наиболее высокая концентрация провоспалительных цитокинов и выраженная активность моноцитарно-макрофагальной системы определяется во время операции и в первые сутки после ее проведения.

4. Кесарево сечение вызывает интенсификацию свободнорадикальных процессов, что проявляется в повышенном уровне перекисей во время и в течение трех суток после операции и сопровождается на третьи сутки относительно сниженной активностью СОД.

5. На этом фоне, не смотря по положительную динамику, на пятые сутки после оперативного родоразрешения сохраняются умеренные нарушения показателей кровообращения и интерстициальная гипергидратация.

Таким образом, учитывая закономерности и особенности адаптационных реакций в периоперационном периоде у женщин с гестозом средней степени тяжести, с целью коррекции умеренного дисбаланса функциональных систем необходима:

1. Предоперационная подготовка, направленная на снижение активности СВР и свободнорадикальных процессов.

2. Интенсивная терапия в интраоперационном периоде и в первые сутки после операции, направленная на:

– снижение активности гипофизарно-надпочечниковой системы и предупреждение истощения надпочечников,

– коррекцию гормонального дисбаланса (заместительная терапия глюкокортикоидными препаратами),

– снижение уровня провоспалительных цитокинов,

– коррекцию оксидантно-антиоксидантного дисбаланса,

– улучшение энергетического потенциала на клеточном уровне (с целью снижения гипоксического повреждения).

С нашей точки зрения, несмотря на относительно благоприятное течение послеоперационного периода у женщин с гестозом средней степени тяжести, подобная терапия периоперационного периода целесообразна с позиции предотвращения необратимого разрушения структурной основы клеточных элементов, некротических и апоптозных изменений (подтверждением более значительного поражения клеточных элементов по сравнению с группой контроля является повышенный уровень NSE в первые сутки после кесарева сечения). В настоящее время сложился подход к проблеме адаптации организма после хирургической травмы в виде рациональной лечебной тактики ведения больных, обозначенной как «биоэкономическая». Согласно данной концепции основные лечебные воздействия должны быть направлены на максимальную экономию структуры и функций организма, минимизацию его метаболических энерготрат, сокращение длительности периода срочной адаптации (Шанин Ю.Н., 1993; Ерюхин И.А., 1993; Долгов Г.В., 1998).

При проведении разработанной терапии периоперационного периода у женщин с гестозом средней степени тяжести во время оперативного родоразрешения уровень АКТГ и кортизола определяется ниже (в среднем на 17 и 16% соответственно) по сравнению с 1-й группой. В первые сутки после операции сохранялось данное различие – на 18 и 21% соответственно. По всей видимости, данный эффект объясняется не столько отрицательной обратной связью заместительного введения дексаметазона, сколько действием лей–энкефалина (даларгина). Стресс-лимитирующее влияние даларгина заключается в его способности предупреждать чрезмерную активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Наиболее выраженный эффект разработанной терапии в снижении концентрации АКТГ и кортизола определяется во время и в первые сутки после операции (первичный и вторичный (длительный) эффект даларгина). Это способствует сохранению резервов гипофизарно-надпочечниковой системы, что проявилось в последующей положительной динамике концентрации кортизола. На пятые сутки после операции уровень кортизола существенно не отличался от аналогичного показателя группы контроля, что отражает возросшие функциональные возможности надпочечников.

При проведении разработанной терапии во время оперативного родоразрешения определяется более низкий уровень ИЛ-1? (в среднем на 16%) и повышенная концентрация ИЛ-4 (на 26%) по сравнению с 1-й группой. На фоне антиоксидантного эффекта применяемых лекарственных препаратов концентрация перекисей существенно не отличалась от аналогичного показателя женщин с неосложненной беременностью. Заместительное введение рексода способствовало значительному повышению активности СОД в венозной крови (на 32% по сравнению с 1-й группой).

Более выраженные положительные отличия по сравнению с 1-й группой определяются в первые сутки после кесарева сечения – ниже уровень ФНО-? на 30% и ИЛ-1? на 27%. Регистрируется более высокая концентрация ИЛ-4 (на 78%). На дальнейших этапах исследования значительных различий в уровне цитокинов в периферической крови между 1-й и 2-й группами не отмечалось. Таким образом, применение разработанной терапии снижает уровень провоспалительных цитокинов в период максимальной активности СВР.

В первые послеоперационные сутки концентрация перекисей регистрируется в среднем на 22% ниже, а активность СОД на 12% выше по сравнению с их значением у женщин 1-й группы. С третьих суток различий в концентрации перекисей и СОД по сравнению с аналогичными показателями группы контроля не определялось. На основании вышеизложенного можно сделать заключение, что в результате антиоксидантного эффекта применяемых препаратов снижается интенсивность свободнорадикальных процессов.

При этом также определяется положительное влияние разработанной терапии на кровообращение. Во время операции ОПСС регистрируется ниже (в среднем на 14%), а СИ выше (на 9%) по сравнению с аналогичными показателями женщин 1-й группы, что обусловлено симпатолитическим влиянием нейропептида даларгина, а также более низким уровнем концентрации медиаторов воспаления и стресс-гормонов. Данное позитивное отличие сохранялось и на последующих этапах исследования, что отражает более интенсивную нормализацию нейрогуморальной регуляции кровообращения.

В послеоперационном периоде определяется более интенсивная нормализация объема внеклеточной жидкости.

Следует отметить, что существенного влияния разработанной терапии на уровень NSE (степень поражения нейронов) не выявляется.

Таким образом, у женщин с гестозом средней степени тяжести определен ряд позитивных эффектов разработанной терапии:

1. Снижается стрессорная стимуляция гипофизарно-надпочечниковой системы во время абдоминального родоразрешения, что на фоне заместительного введения дексаметазона способствует сохранению функциональных резервов надпочечников в послеоперационном периоде.

2. Уменьшается во время и в первые сутки после кесарева сечения активность системной воспалительной реакции, улучшается цитокиновый баланс (уменьшается концентрация провоспалительных цитокинов и увеличивается уровень ИЛ-4).

3. Снижается интенсивность свободнорадикальных процессов и увеличивается активность СОД во время и в первые сутки после оперативного родоразрешения.

4. Более интенсивно происходит нормализация показателей кровообращения и водных секторов организма.

Особенностью состояния гомеостаза у беременных с гестозом тяжелой степени (по сравнению с группой женщин с неосложненной беременностью) явилось снижение уровня кортизола (на 32%) и тироксина (на 14%), что свидетельствует об относительной недостаточности функциональных резервов надпочечников и щитовидной железы. Представленные результаты согласуются с данными отечественных и зарубежных исследователей (Черний В.И., 1997; Садчиков Д.В., 1999; Лысенко О.В., 2001; Елютин Д.В., 2001; Левкова Е.А., 2006; Фролова М.А., 2008; Basbug M., 1999; Ho J.T., 2007).

У беременных с тяжелым гестозом выявляется значительное повышение в венозной крови уровня провоспалительных цитокинов (в среднем ФНО-? на 79%, ИЛ-1? на 183% по сравнению с аналогичными значениями у женщин группы контроля). Регистрируется активация системы мононуклеарных фагоцитов – увеличение концентрации неоптерина на 114%. Определяется увеличение уровня ?-интерферона на 52% и снижение концентрации ИЛ-4 на 80% (по сравнению с группой контроля), что отражает значительное преобладание Th-1 зависимого иммунного ответа и стимуляцию специфического клеточного иммунитета. Одновременно выявляется более низкая концентрация ИЛ-10 (на 23%), несмотря на высокий уровень ФНО-? (при тяжелом гестозе нарушаются нормальные физиологические связи – ФНО-? является основным индуктором синтеза ИЛ-10). Marzi M. (1996) и Orange S. (2003) сниженную концентрацию ИЛ-10 в крови у женщин с тяжелым гестозом связывают с уменьшением синтеза данного противовоспалительного цитокина мононуклеарными фагоцитами. Вышеизложенное свидетельствует о дисбалансе цитокиновой системы и преобладании провоспалительного потенциала. На этом фоне регистрируется повышенный уровень перекисей (в среднем на 68%) и истощение системы эндогенной СОД (активность ниже на 17%) по сравнению с группой контроля.

У беременных с гестозом тяжелой степени выявляется в 96,6% случаев гипокинетический тип кровообращения (табл.1).

Таблица 1

Динамика значения сердечного индекса у женщин с гестозом средней и тяжелой степени (л/мин·м2; M ± m)

Группы Значение показателя на этапах исследования

1 2 3 4 5

Контроль

(n=30)

3,32 ± 0,08

4,10 ± 0,10

3,22 ± 0,07


загрузка...