Хирургическое лечение язвенной болезни и постгастрорезекционных осложнений (клинико-экспериментальное исследование) (15.02.2010)

Автор: Капустин Борис Борисович

В основной группе пациентов в качестве изолированного ПГРС диагностирован: демпинг-синдром тяжелой степени – у 6 (15,0%); пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза – 12 (30,0%) больных; стеноз выходного отдела культи желудка вследствие «порочного гастродуоденоанастомоза» - 1 (2,5%) пациент. Среди сочетаний ПГРС пептическая язва анастомоза и демпинг-синдром средней степени тяжести - 14 (35,0%) больных; пептическая язва культи желудка, пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза и синдром приводящей петли - 7 (17,5%) больных.

В группе сравнения с реконструктивной резекцией по Бильрот-2 преобладали изолированные ПГРС: пептические язвы желудочно-кишечного анастомоза – 17 больных (70,8%); в сочетании с демпинг-синдромом средней степени тяжести – у 5 больных (20,8%); пептическая язва культи желудка в сочетании с хроническим постгастрорезекционным анастомозитом после резекции желудка по Бильрот-1 диагностирована у 2 (8,3%) больных.

В группе сравнения с реконструктивной резекцией желудка по Ру в качестве изолированного ПГРС выявлены: демпинг-синдром тяжелой степени - 1 больной (9,1%); пептическая язва гастродуоденоанастомоза – 3 больных (27,3%). Сочетанными ПГРС, обусловившими показания к операции явились: пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза и синдром приводящей петли (5 больных; 45,5%); пептическая язва и демпинг-синдром средней степени тяжести в 2 (18,2%) наблюдениях.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью персонального компьютера с использованием прикладных статистических программ «SPSS for Windous», Exсel-97, «Биостат». При статистической обработке использованы методы параметрической и непараметрической статистики. При отсутствии нормального распределения количественных показателей в малых выборках, были определены закономерности изменений исследованных показателей. При статистической обработке были вычислены следующие значения: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней величины (m), среднеквадратичное отклонение (?), амплитуда ряда, критерий Стьюдента, в том числе парный критерий Стьюдента (t), критерий Манна Уитни (T), критерий Уилкоксона (W). Распространенность качественных признаков была определена в процентах. Различия количественных показателей были признаны достоверными с вероятностью в 95 % и более (p<0,05) при t>=2. Для установления взаимосвязи признаков применяли многофакторный корреляционный анализ, вычисляли коэффициенты корреляции с помощью непараметрических тестов Спирмена и Тау-Кендала.

Результаты собственных исследований

Для изучения состояния локального кровотока трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции, а также различных желудочно-кишечных анастомозов выполнены 4 серии экспериментов на лабораторных животных. Целью первой серии явилось изучение локальной гемодинамики наиболее распространенных вариантов ручного кишечного шва в резекционной хирургии желудка: «традиционного» двухрядного шва со сквозным прошиванием всех слоев желудочной стенки первого ряда (шов Микулича-Ламбера); однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого шва; однорядного узлового серо-серозномышечноподслизистого шва («Способ наложения кишечных швов», патент РФ на изобретение № 2180531).

Таблица 5

Амплитуда пульсовых осцилляций различных кишечных швов (n=19).

Параметры

Отделы АПО,мм

Интактный желудок 7,15±1,19

t=1,39

p>0,05

Гастрорафия усовершенствованным однорядным узловым серо-серозномышечноподслизистым швом 6,65±1,07

Гастрорафия однорядным непрерывным серозномышечноподслизистым швом 5,01±1.08

0,25* t=4,68 P<0,001

Гастрорафия «традиционным» двухрядным швом 4,25±1,21

0,28** t=6,49 P<0,001

* - наличие достоверной разницы (p<0,001) с уменьшением показателя при сравнении с соответствующим в однорядном усовершенствованном шве;

** - наличие достоверной разницы (p<0,001) с уменьшением показателя при сравнении с соответствующим в усовершенствованном однорядном шве.

Клиническим аналогом следующей серии эксперимента является реконструктивная резекция желудка и первичная резекция желудка, выполняемая без возможности сохранения перигастральных артериальных дуг (моделирование регионарной ишемии желудочной стенки). При анализе пульсомоторограмм АПО в зоне формирования однорядного узлового серо-серозномышечноподслизистого шва снизилась до 5,62(0,12 мм (Р(0,001). Амплитуда пульсовых осцилляций в зоне формирования «традиционного» двухрядного шва снизилась до 3,9(0,13 мм (Р(0,001).

Целью третьей серии эксперимента являлся анализ изменений состояния локального внутристеночного кровотока и моторной активности в отделах трубчатой культи желудка. При анализе ПМГ и сравнении показателей на трубчатой культе и на интактном желудке отмечено наиболее выраженное снижение параметров локального кровотока в субкардиальном отделе сформированной трубчатой культе, что мы связываем с высокой перевязкой ветвей левой желудочной артерии; менее значимое изменение параметров интрамурального кровотока наблюдали в бассейне желудочно-сальниковых артерий.

Таблица 6

Локальный кровоток трубчатой культи при первичной резекции желудка (n=13).

Отделы желудка АПО интактного желудка

(М±м, мм) АПО в трубчатой культе

(М±м, мм)

Субкардиальный отдел 5,09± 0,21 4,18± 0,18*

Середина большой кривизны 6,77± 0,14 6,12± 0,11*

Проксимальная треть большой кривизны 6,52±0,11 5,98± 0,14*

* - наличие достоверной разницы (p<0,001) со снижением показателя при сравнении с соответствующим в отделах желудка

Таблица 7

Моторная активность культи желудка при первичной трубчатой резекции (n=13).

Параметры

Отделы Интактный желудок Трубчатая культя желудка

(М±м, мм) ПМВ

(М±м, с) АМВ

(М±м, мм) ПМВ

(М±м, с)

Субкардиальный отдел 10,96±1,08 29,83±0,78 9,27±0,64 29,0±0,71


загрузка...