Хирургическое лечение язвенной болезни и постгастрорезекционных осложнений (клинико-экспериментальное исследование) (15.02.2010)

Автор: Капустин Борис Борисович

КЖВ – комбинированная желудочная ваготомия

МПК - максимальная продукция кислоты

ПГРС – постгастрорезекционные синдромы

ПМВ – период моторной волны

ПМГ - пульсомоторограмма

РСПВ – расширенная селективная проксимальная ваготомия

РФП - радиофармпрепарат

СПВ – селективная проксимальная ваготомия

СТВ – стволовая ваготомия

ТГМ – трансиллюминационный гемомотородинамический мониторинг

ТЛА – термино-латеральный анастомоз

ТРЖ – трубчатая резекция желудка

ТТА - термино-терминальный анастомоз

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХНДП – хроническое нарушение дуоденальной проходимости

ЭГГ - электрогастрография

ЯБЖ – язвенная болезнь желудка

ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (М.И.Кузин, 2001; Ю.М.Панцырев, 2003; А.И.Чернооков, 2006). Несмотря на применение современных противоязвенных препаратов, количество больных с осложненным течением язвенной болезни не снижается (В.В.Сумин, 1997; А.С.Ермолов, 2008; Ю.М.Панцырев, 2008); язвы рецидивируют у 60-90% пациентов, у 60 % больных язвенная болезнь осложняется стенозированием, перфорацией и кровотечением (В.М.Тимербулатов, 2003; Г.В.Пахомова, 2008; В.В.Рыбачиков, 2008), что требует выполнения оперативного пособия, в том числе по неотложным показаниям. В этой связи остро встает вопрос выбора метода операции (Ю.В.Майорова, 1996; Л.Ф.Тверитнева, 2008).

Не умаляя достоинств ваготомии, операцией выбора при осложненной язвенной болезни желудка и ДПК большинство хирургов считают резекцию желудка (А.С.Ермолов, 2006; В.К.Гостищев, 2007; М.А.Евсеев, 2008). Среди причин неудовлетворительных результатов остаются несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки (Н.А.Никитин, 2005; В.В.Плечев, 2008; Г.Д.Одишелашвили, 2008), а также осложнения со стороны желудочно-кишечного анастомоза (А.А.Ибатуллин, 2002; С.С.Исмоилов, 2002; Кудба, 2006). Постгастрорезекционные синдромы развиваются у 10-85,9% больных (В.Н.Репин, 1998; Т.Т.Сабиров, 2000; З.Т.Ширинов, 2005). Развитие постгастрорезекционных осложнений находится в прямой зависимости от способа резекции желудка и метода формирования желудочно-кишечного анастомоза, восстановления желудочно-кишечной непрерывности и морфогенеза регенерации соустий (Н.М.Хорошилов, 1995; А.П.Швальб, 2005). Одним из важнейших факторов в развитии постгастрорезекционных синдромов является дуоденогастральный рефлюкс вследствие утраты привратника после традиционных резекции желудка (Д.Ю.Воронов, 2004; И.П.Чумбуридзе, 2004; Correa P.,1995), приводящий к рецидиву язвы анастомоза и отводящей кишки, полипозу культи желудка и развитию рака культи желудка (В.П.Петров, 1984; А.В.Федоров, 1992; Т.Г.Чернова, 1995; Ю.А.Нестеренко, 1995; Fergusson G.H.,1990). Демпинг-синдром, как проявление функциональной неполноценности соустий и потери резервуарной функции культи желудка, а также в силу конструктивных особенностей выполнения резекции желудка развивается у 20-70% пациентов, у 3-5% протекает с особой тяжестью, приводя к инвалидизации и снижению качества жизни (В.А.Кузнецов, 1993). Пептические язвы после резекции желудка выявляются у 0,2-13,5% (Я.М.Вахрушев, 1998; Rieu P.N.,1994), часто осложняются пенетрациями и кровотечениями (В.А.Овчинников, 2002). Реконструктивные операции при постгастрорезекционных синдромах отличаются технической сложностью, отсутствие систематизированных литературных данных затрудняет выбор метода хирургической коррекции (Г.Р.Аскерханов, 1998; В.Н.Репин, 1998; В.А.Овчинников, 2002; В.В.Плечев, В.М.Тимербулатов, 2008). Летальность при повторных и реконструктивных операциях достигает 9,5-10,9% (Г.Р.Аскерханов, 1998; В.А.Овчинников, 2002).

Внедрение более выгодных в функциональном отношении вариантов операции, включающих элементы пластики, сохраняющих или моделирующих замыкательные привратникоподобные механизмы, создают благоприятные условия для снижения частоты ранних осложнений резекции желудка, предупреждения постгастрорезекционных синдромов и возможность их адекватной хирургической коррекции.

Цель исследования - улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и различными постгастрорезекционными осложнениями путем оптимизации хирургической тактики и совершенствования оперативной техники.

Задачи исследования

Изучить в эксперименте и клинике состояние локального интрамурального кровотока и моторной активности в отделах трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции желудка; проанализировать изменения параметров локальной гемодинамики желудочно-кишечных анастомозов в зависимости от способа кишечного шва и при моделировании регионарной ишемии.

Обосновать показания к резекции желудка при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; усовершенствовать технические приемы формирования трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции; разработать пилорусмоделирующие желудочно-кишечные анастомозы в различных вариантах восстановления гастроинтестинальной непрерывности.

Изучить клинико-эндоскопические формы и разработать классификацию острых постгастрорезекционных анастомозитов; исследовать характер ранних нарушений моторно-эвакуаторной функции резецированного желудка в зависимости от метода операции и способа формирования желудочно-кишечного анастомоза.

Исследовать в отдаленном периоде функциональное состояние культи желудка и желудочно-кишечных анастомозов после первичной резекции в зависимости от метода операции и способа формирования желудочно-кишечного анастомоза.

Обосновать возможность применения трубчатой резекции желудка при изолированных (демпинг-синдром, пептическая язва анастомоза, синдром приводящей петли) и сочетанных органических и функциональных постгастрорезекционных осложнениях, требующих хирургической коррекции.

Научная новизна

Впервые в экспериментальных и клинических исследованиях с позиций изменения состояния локального интрамурального кровотока и моторной активности резецированного желудка в сравнительном аспекте продемонстрированы преимущества трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной операции. Установлена зависимость состояния локальной гемодинамики желудочно-кишечных анастомозов от способа их формирования различными видами кишечного шва и доказаны преимущества усовершенствованного однорядного серо-серозномышечноподслизистого шва (патент РФ № 2180531). Детализированы показания к выполнению резекции желудка при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании выявленных интраоперационно гемомотородинамических параметров пилороантрального отдела желудка (патент РФ № 2261043); уточнены показания к антирефлюксным операциям на кардии (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2005114123). Разработаны способы формирования трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции; способы формирования желудочно-кишечного анастомоза однорядным серо-серозномышечноподслизистым швом в различных вариантах восстановления гастроинтестинальной непрерывности. На основании комплексного изучения функционального состояния однорядных желудочно-кишечных анастомозов доказаны их пилорусмоделирующие свойства. Разработаны способы формирования кишечных культей, способ профилактики несостоятельности кишечных культей при первичной и реконструктивной резекции желудка (патент РФ № 2198601). Предложены клинико-эндоскопическая классификация и способ лечения острых постгастрорезекционных анастомозитов. На основании изучения гемомотородинамических параметров культи желудка, желудочно-кишечного анастомоза и отводящей кишки в отдаленном послеоперационном периоде разработан способ диагностики хронического постгастрорезекционного анастомозита (патент РФ № 2230484) и выявлены критерии функциональной неполноценности желудочно-кишечного анастомоза. Доказана возможность формирования трубчатой культи желудка при реконструктивной операции и преимущества ее в хирургической коррекции изолированных и сочетанных постгастрорезекционных осложнений.

Практическая значимость

Формирование трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции сохраняет адекватный внутристеночный кровоток и моторную активность в дистальном ее отделе, что создает условия для восстанавления гастродуоденальной непрерывности прямым или терминолатеральным анастомозом. Комплекс интраоперационных мероприятий по прогнозированию эффективности ваготомии позволяет оптимизировать хирургическую тактику при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом. Разработанный усовершенствованный однорядный серо-серозномышечноподслизистый кишечный шов в вариантах пилорусмоделирующих желудочно-кишечных анастомозов при первичной трубчатой резекции желудка снижает частоту ранних послеоперационных осложнений и улучшает отдаленные результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Технические особенности формирования кишечных культей позволяют снизить частоту несостоятельности швов при первичной и реконструктивной резекции желудка. Клинико-эндоскопическая классификация острых постгастрорезекционных анастомозитов позволяет прогнозировать течение ранного послеоперационного периода и оптимизировать хирургическую тактику. Выявленные критерии функциональной неполноценности желудочно-кишечных анастомозов и способ диагностики хронического постгастрорезекционного анастомозита у больных без нарушения эвакуаторной функции культи желудка позволяют разработать комплекс мероприятий по снижению частоты поздних постгастрорезекционных осложнений. Реконструктивная трубчатая резекция желудка улучшает результаты хирургической коррекции изолированных и сочетанных органических и функциональных постгастрорезекционных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

Трубчатая культя желудка при первичной и реконструктивной резекции; усовершенствованный однорядный серо-серозномышечноподслизистый кишечный шов при желудочно-кишечном анастомозировании, с позиций сохранения адекватного интрамурального кровотока и моторной активности являются функционально выгодными по отношению к другим способам резекции желудка и вариантам формирования желудочно-кишечного анастомоза.

Формируемые усовершенствованным однорядным серо-серозномышечноподслизистым кишечным швом желудочно-кишечные анастомозы при трубчатой резекции желудка являются функционально-активными пилорусмоделирующими структурными образованиями.

Завершение трубчатой резекции желудка восстановлением гастроинтестинальной непрерывности однорядными пилорусмоделирующими анастомозами улучшает ранние и отдаленные результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

При необходимости хирургической коррекции тяжелых изолированных и сочетанных органических и функциональных постгастрорезекционных осложнений целесообразно выполнение реконструктивной трубчатой резекции желудка.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертации используются в работе хирургического отделения ГКБ № 2 и хирургического отделения ГКБ №8 (клиника кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения № 1 МУЗ МСЧ «Ижмаш» (клиника кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения I РКБ (клиника кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения МСЧ № 3 (клиника кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения ЗАО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмень (клиника кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО ТюмГМА); в учебном процессе со студентами, слушателями клинической интернатуры и ординатуры; слушателями ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА.


загрузка...