Хирургия расслоения аорты (15.02.2010)

Автор: Чарчян Эдуард Рафаэлович

Ни наличие, ни отсутствие тромбоза ложного канала аорты не влияло на проходимость почечных артерий. При исследовании ферментов, креатинина, мочевины, лактата и глюкозы крови достоверных различий по группам не отмечено.

Рис. 6. Спиральная КТ больного с расслоением аорты 3 Б типа

А - до операции, Б – после операции (1 – через 1 месяц, 2 – через 1 год)

У всех больных с направлением кровотока в оба канала в 100% случаев диаметры истинного и ложного каналов не изменялись, а тромбоз ложного канала не возникал.

В отдаленном периоде, который прослежен в течении от 6 мес до 2 лет среди больных с гемодинамической коррекцией 1 типа, у 2 (33,3%) больных отмечено уменьшение диаметра аорты в брюшном ее отделе до нормального диаметра за счет тромбоза и полной облитерации ее ложного канала с дальнейшим «склеиванием» ее стенки. Среди больных с гемодинамической коррекцией 2 типа, у 2 из них отмечена отрицательная динамика – расширение брюшного отдела аорты, при этом одному из них выполнено ее протезирование.

Результаты хирургического лечения больных II группы

Операция протезирования НГА (проксимальное «локальное» протезирование). При данной операции межреберные артерии выше Th8-Th9 прошивали после вскрытия просвета аорты, а в настоящее время, с целью уменьшения интраоперационной кровопотери до основного этапа операции, мы выделяем аорту по типу «ручки чемодана», т.е. полностью выделяем и мобилизируем нисходящую аорту с клипированием и пересечением всех межреберных артерий до уровня Th8-Th9.

Несмотря на малое количество больных (4), оперированных по технике «ручка чемодана» при сравнимых показателях длительности оперативного вмешательства, этот метод позволяет достоверно уменьшить время ЛПБО и интраоперационную кровопотерю (46±5,2 мин против 71±3,9 мин (р=0,03) и 2900±125 мл против 4500±210 мл (р=0,011) соответственно).

Более того, в связи с тем, что кровопотеря из межреберных артерий после вскрытия просвета аорты отсутствовала, можно применять закрытый контур для ЛПБО (без коронарного отсоса) с минимальной гепаринизацией.

Наиболее важным моментом при «локальном» протезировании НГА является гемодинамическая коррекция в области дистального анастомоза. Соответственно в более раннем периоде, до 2006 года, нами, при хроническом расслоении аорты, выполнялся вариант гемодинамической коррекции 2 типа с целью не нарушить кровоток в висцеральных ветвях. В настоящее время, с учетом исследования гемодинамики, мы считаем более радикальным вариантом гемодинамическую коррекцию 1 типа, что способствует тромбообразованию в ложном канале аорты дистальнее анастомоза.

Часто у этих больных имеется несоответствие диаметра истинного и ложного каналов. Особенностью хирургической техники является то, что формирование анастомоза начинали с его задней стенки, а излишек стенки ложного канала оставляли по передней стенке. При значительном избытке стенки ложного канала ушивали его наглухо отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках. Учитывая более низкую скорость кровотока в выключенном ложном канале и меньшую нагрузку на швы, мы всегда получали абсолютный герметизм.

Важно, что даже при расширенном диаметре аорты дистальнее анастомоза, диаметр истинного канала всегда близок к нормальному, а тромбоз ложного канала на этом уровне, несмотря на то, что он расширен, приведет к редукции просвета аорты ниже дистального анастомоза.

Тромбоз ложного канала в течение 2 недель послеоперационного периода отмечен у большинства больных с 1 типом гемодинамической коррекции, и ни в одном случае среди больных со 2 типом гемодинамической коррекции, как уже было показано при исследовании гемодинамики.

В отдаленном периоде результаты оценены у 26 больных из группы больных с проксимальным «локальным» протезированием аорты. При этом, гемодинамическая коррекция 1 типа выполнена 8 из них. Выявлена тенденция к расширению аорты дистальнее зоны протезирования в группе больных с гемодинамической коррекцией 2 типа, хотя достоверных значений при этом не получено (р=0,27). У 4 из 18 человек (22%) пациентов из группы с гемодинамической коррекцией 2 типа выполнены в дальнейшем этапные реконструкции аорты по поводу дилатации брюшного отдела аорты.

В то же время среди больных с 1 типом гемодинамической коррекции прогрессирования дилатации до настоящего времени не отмечено, а у двоих из них произошел тромбоз ложного канала с дальнейшим «склеиванием» слоев аорты. Таким образом показано, что тромбоз ложного канала укрепляет стенку аорты и может препятствовать дилатации ее в дальнейшем.

Операции протезирования ТАА показаны больным при расслоении аорты 3В типа с аневризматической трансформацией не только грудного, но и брюшного отделов аорты или при отсутствии дилатации брюшной аорты, но с тромбозом или окклюзией устьев висцеральных ветвей вследствие расслоения.

Сама методика реконструкций принципиально отличается методами реимплантации висцеральных ветвей, которые можно разделить на следующие:

Имплантация висцеральных ветвей «на единой площадке аорты» по Crawford,

Имплантация висцеральных ветвей «на мобильной площадке аорты»,

Протезирование ТАА с протезированием висцеральных ветвей по Coselli.

На первый план, при выполнении таких вмешательств, выступает защита внутренних органов и спинного мозга. Этапное пережатие нисходящей аорты по мере выполнения анастомозов с перешейком аорты, артериями Адамкевича, далее с висцеральными ветвями при применении ЛПБО дает хорошие результаты, так как сокращается время ишемии внутренних органов и спинного мозга. Имплантацию артерий Адамкевича выполняем на единой площадке.

Этап имплантации висцеральных ветвей в протез аорты «на единой площадке аорты» по Crawford, заключается в формировании овального окна в протезе, в которое непрерывным обвивным швом вшивали участок стенки аорты с устьями висцеральных ветвей, без их отдельного «выкраивания». Она широко используется, так как позволяет сократить время ишемии органов и соответственно и время операции.

Данная методика уступает в радикальности остальным, так как остаются большие площадки стенки аорты, которые имплантируются в протез. Вторым отрицательным моментом реконструкции является сложность дополнительной герметизации анастомозов после пуска кровотока по аорте, что связано с тем, что аорта не мобилизована со стороны висцеральных ветвей, а задняя стенка анастомоза при этом не доступна.

В отдаленном периоде наблюдений у 4 больных (17,4%) отмечалось расширение площадок с висцеральными ветвями, 2 из которых уже повторно оперированы по методике Косели.

Имплантация висцеральных ветвей «на мобильной площадке аорты» отличается от методики Crawford тем, что участок аорты с устьями висцеральных ветвей с 5-10 мм бортиком аорты отсекали от основной аорты и тщательно мобилизовали от окружающих тканей. Возможно выполнение имплантации отдельной «мобильной площадки» с чревным стволом, верхней брыжеечной артерией и правой почечной, а левой почечной – отдельно в связи с большим между ними промежутком стенки аорты. Реимплантация на двух площадках позволяла сократить время ишемии ветвей первой площадки, переложив зажим на протез дистальнее и пустив кровоток по ее ветвям.

Альтернативой имплантации висцеральных ветвей аорты по Crawford в последние годы стала методика протезирования висцеральных ветвей многобраншевым протезом по Coselli J. (Рис. 7). Этот протез состоит из линейного протеза аорты, у которого имеются 4 бранши для анастомозирования со всеми висцеральными ветвями. Данный протез предназначен для реконструкции ТАА с полным замещением стенки аорты протезом, что предупреждает риск развития аневризм в области анастомозов, как при методике Crawford.

Рис. 7. Протезирование аорты по методу Coselli

При сравнении методики проксимального «локального» протезирования НГА и протезирования ТАА выявлено, что при сопоставимой тяжести исходного состояния больных, отмечены достоверно лучшие показатели протезирования НГА в объеме кровопотери за первые сутки (4100±185 мл и 5200±392 мл (р=0,01)), в частоте реторакотомий (5,7% и 26% (р=0,037)), продолжительности однолегочной вентиляции (122±12 мин и 158±14 мин (р=0,05)), длительности операции (301±18 мин и 369±26 мин (р=0,032)), продолжительность ИВЛ (8±1,3 ч и 13±2,1 ч (р=0,042)), а также по частоте развития полиорганной недостаточности (14,3% и 38,7% (р=0,028)), острого инфаркта миокарда (0 и 13% (р=0,043)) и летальности (11,4% и 35,5% (р=0,042)) соответственно.

Эти данные показывают, что объем реконструкции аорты имеет решающее значение в частоте осложнений и летальности у больных с дистальным расслоением аорты, что сопряжено с выраженностью кровопотери, длительностью и травматичностью хирургического вмешательства. Это характеризует торакоабдоминальное протезирование аорты как наиболее травматичное вмешательство, что сопровождается высокой частотой развития осложнений в послеоперационном периоде.

Учитывая эти данные, можно сказать, что проксимальное «локальное» протезирование при дистальном расслоении аорты можно считать наиболее адекватным вмешательством при расслоении аорты 3В типа, а выполнение его целесообразно лишь в сочетании с 1 типом гемодинамической коррекции.

Гемодинамическая коррекция в брюшном отделе аорты выполняется при развитии клиники острой ишемии внутренних органов, которая связана со сдавлением истинного канала ложным, а суть ее сводится к иссечению расслоенной мембраны и восстановлении кровотока в обоих каналах аорты. Данное вмешательство применяется при тяжелом состоянии больных, которое не позволяет выполнить радикальное вмешательство.

Стентирование аорты. Как при остром, так и при хроническом дистальном расслоении аорты эффективность рентгенэндоваскулярного лечения высока, но существуют ее ограничения: при диаметре более 4,5 см оно невозможно. Опыт эндоваскулярных вмешательств в нашей клинике невелик (всего выполнено 3 стентирования нисходящей грудной аорты при ее дистальном расслоении и еще одно – как гибридная методика (стент в НА и протезирование брюшной аорты). Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных не отмечено. Данное направление при дистальном расслоении аорты является наименее травматичным и в то же время наиболее перспективным, и в настоящее время активно развивается.

При выполнении всех вмешательств на торакоабдоминальном отделе аорты наиболее важное место занимает защита органов. На первом месте стоит левопредсердно-бедренный обход, который применяется нами при всех реконструкциях НГА. Но на этапе реконструкции аорты на уровне висцеральных ветвей возможно лишь 3 принципиальных варианта защиты органов: ограничение времени пережатия аорты, селективная перфузия внутренних органов (кровяная или холодовая), оригинальная методика фармакохолодовой защиты внутренних органов консервирующим раствором «Кустадиол».

Способ заключается в холодовой 4?С перфузии выключенного из кровотока участка аорты с отходящими от него всеми висцеральными ветвями раствором «Кустодиол». Для этого мы изучили больных с реконструкцией ТАА, исключив из них больных, умерших интраоперационно и разделив их в зависимости от метода защиты органов. По наличию ХПН в исходе, продолжительности ишемии внутренних органов и кровопотере группы оказались сравнимы. Адекватность защиты внутренних органов показало уменьшение частоты развития полиорганной недостаточности (11% против 55% (р=0,043)) и тенденцию к уменьшению частоты острой почечной недостаточности (11% против 30%) у больных с фармакохолодовой защитой внутренних органов и без защиты соответственно.

Результаты операций оценивались за госпитальный период, который у этой группы больных длился от 12 до 73 суток, и был связан с объемом реконструктивного вмешательства и наличием осложнений. Всего первичных вмешательств на аорте выполнено 84. В 11 (13%) из них выполнены реторакотомии по поводу послеоперационных кровотечений, в одном – по поводу хилоторакса. Летальность при хирургическом лечении дистального расслоения аорты составила 20%.

На первом месте в структуре летальности и осложнений занимала полиорганная недостаточность (22%, из них летальность в 26% случаев), при этом, как ранее указывалось, частота повреждения внутренних органов прямо пропорциональна длительности пережатия аорты и объему вмешательства.

Повышенная кровопотеря располагалась на 2 месте в структуре летальности (11,9%, из них летальность в 30% случаев). Кровотечения, потребовавшие реторакотомии, наблюдались в 10 случаях (чаще при ТАА), при этом источник кровотечения в 4 наблюдениях не обнаружен, в остальных случаях выявлен в зоне анастомозов. Здесь же можно отметить, что среди больных с повышенной кровопотерей, 3 умерли от геморрагического шока (1 от ретроградного расслоения с разрывом дуги аорты и двое от кровотечения из анастомозов). В остальных наблюдениях чаще всего именно кровопотеря способствовала развитию полиорганной недостаточности.

Дыхательные расстройства у больных с дистальным расслоением аорты встречались в 21% случаев, что было связано с наличием в исходе ХОБЛ (r=0,86), и только в 4 случаях дыхательные расстройства отмечены у больных вследствие интраоперационной травмы легкого в связи со спаечным процессом в грудной клетке. Продленная ИВЛ с трахеостомией проведена в 5 случаях (5,9%), из них двое больных впоследствии умерли от полиорганной недостаточности и острого инфаркта миокарда соответственно.

При возникновении таких осложнений, как ОНМК, острый инфаркт миокарда, полиорганная недостаточность, параплегия и сепсис – летальность достигала более 30%, что говорит об основной причине их в структуре летальности в послеоперационном периоде.

Кардиальные осложнения и ОНМК встречались по 4,7% случаев, и привели к смерти половины больных.


загрузка...