Диагностика и медикаментозная коррекция нарушений гемодинамики при ишемической нейропатии зрительного нерва у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (14.12.2009)

Автор: Пономарева Мария Николаевна

Всего 68,3 + 5,2 188 61,6 117 38,4 305 100

Методики исследования

Все больные были обследованы офтальмологом, кардиологом, неврологом, отоларингологом. Группы медикаментозной коррекции обследованы по комплексу методик до лечения и в динамике через 6 месяцев и 1 год. Исследование клинического анализа крови, биохимического исследования серомукоида проводилось с целью исключения воспалительного характера заболевания, артериитной формы заболевания (болезни Хортона).

При исследовании липидного спектра плазмы крови за норматив принимались значения липопротеидов плазмы крови утвержденные «Новые Европейские рекомендации III пересмотра, версия 2003». Фенотипы дислипидэмий (ДЛП) в исследуемых группах больных оценивались по классификации предложенной «Национальными рекомендациями по диагностике и лечению атеросклероза». Кардиологическое исследование включало одномерную эхокардиографию (М-режим), двухмерную эхокардиографию (В-режим) и допплерэхокардиографию в импульсном, непрерывноволновом и цветовом режимах. Исследование выполнялось на эхокардиографе «Shimasonic SDL- 310»(Япония). У всех больных проведено измерение размеров полостей сердца. Измерение конечного диастолического размера полостей ЛЖ (КДР, см) проводили на уровне вершины зубца R, конечно-систолического размера ЛЖ (КСР, см) на уровне нисходящего колена зубца Т на синхронно записываемой ЭКГ. Конечно-систолический (КСО, мл) и конечно-диастолический (КДО, мл) объёмы ЛЖ определяли по формуле L.Teicholtz (1972), рассчитывали ударный объём ЛЖ (УО, мл), фракцию выброса (ФВ,%), степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ (%?S,%), минутный объем (МО, л/мин). Ударный индекс (УИ, мл/м2) рассчитывали как соотношение УО к площади поверхности тела, сердечный индекс (СИ, л/мин/м2) – как отношение МО к площади поверхности тела. Неврологическое исследование включало в себя верифицирование диагноза ДЭП. В нашей работе была использована классификация ДЭП Шмидта Е.,В., Лунева Д.,К., Верещагина Н., В., 1976. По данной классификации в течении ДЭП выделяют три стадии: первая стадия – умеренно выраженная энцефалопатия, вторая стадия – выраженная энцефалопатия, третья стадия – резко выраженная энцефалопатия. Исследование функций слухового анализатора включало в себя верификацию диагноза наличия нейросенсорной тугоухости. Нейросенсорная тугоухость объединяет в себя все уровни поражения слухового анализатора. В нашей работе была использована классификация Пальчун В.Т., Крюков А.И. 1997 г. По данной классификации различают хроническую, острую и внезапную нейросенсорную тугоухость. В группах консервативного лечения дополнительно до назначения препаратов определялись показатели трасаминаз, для возможности назначения гиполипидэмической терапии. В 1 группе повторные исследования этих показателей выполняли через 1, 3 и 6 месяцев.

Выполнен анализ дополнительных факторов риска, ведущих к возникновению и прогрессированию атеросклероза сосудов сердца, каротидных, позвоночных артерий и артерий глазного яблока у обследуемых больных (вредные привычки – курение и злоупотребление спиртными напитками). При этом данные факторы риска встречались в анализируемых группах пациентов с сопоставимой частотой.

Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения в стандартных условиях освещённости, исследование поля зрения стандартной кинетической периметрией и статической периметрией, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза, осмотр глазного дна с помощью бинокулярного офтальмоскопа и линзы Гольдмана, тонометрию по Маклакову. Для оценки поля зрения проводилась автоматическая периметрия при помощи стандартных тестов на анализаторе полей зрения фирмы «KOWA» (Япония). При оценке центрального зрения учитывали наличие участков локальной депрессии светочувствительности (скотом), их размеры, глубину, расположение по квадратам. По глубине выделяли абсолютные дефекты (снижение светочувствительности до dB) и относительные (снижение светочувствительности 1 – 5). Статистически значимых различий ВГД у всех больных не было выявлено, величина показателей составляла от 17 до 22 мм. рт. ст. (по Маклакову). Кроме того, проводилось исследование микрососудов бульбарной конъюнктивы при помощи щелевой лампы с использованием прямого фокального освещения с увеличением 25. Производилась оценка соотношения калибра артериол и венул микроциркуляторного русла. За основу взята карта изменений бульбарной конъюнктивы по В.С.Волкову, где оценивались переваскулярные изменения (ПИ), изменения формы сосудов (ИФС), внутрисосудистые изменения (ВСИ).

Исследование морфометрической структуры диска зрительного нерва. Сканирования проводились на аппарате HRT II (Гейдельберг Инжиниринг, Доссенхейм, Германия). Состояние ДЗН оценивали по 15° стереографии диска зрительного нерва. Границы ДЗН выделялись вручную. Использовалась также функция 3D изображения и/или режим воспроизведения в реальном времени.

Оценивали следующие морфометрические параметры: площадь ДЗН; площадь, среднюю и максимальную глубину экскавации; площадь и объем нейроретинального пояска; общую толщину нейроретинальных волокон; отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва; площадь поперечного сечения нейроретинальных волокон.

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) глаза дало возможность изучить функциональное состояние сетчатки, зрительного нерва и включало определение порога электрической чувствительности (ПЭЧГ) и лабильности зрительного нерва (ЭЛЗН). Исследование проводилось прибором “Sunshine VSD-002”(Россия). Полученные результаты оценивались в соответствии с возрастными нормами электрофизиологических показателей. Всего обследовано 213 больных, выполнено 900 исследований.

Методы оценки гемодинамики в сосудах глазного яблока. Телевизионная флюоресцентная ангиография (ТФАГ) выполнена для оценки состояния глазного дна, использованы фундускамера «Ретинофот 211» (ГДР), 10-процентный раствор флюоресцеина. Обследовано 115 больных, выполнено 115 исследований.

Ультразвуковое сканирование орбиты проводили на ультразвуковом диагностическом приборе «Toschiba – 270» c использованием линейного датчика 7,5 мГц, контактным транспальпебральным методом в положении больного лежа на спине. Исследование включало: серошкальное ультразвуковое исследование (В-режим), цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое картирование (ЭК), позволяющее оценить кровоток в сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства. При ультразвуковом исследовании в В-режиме оценивали состояние анатомических структур глазного яблока. Проводилось измерение следующих параметров: передне - задний размер глазного яблока (ПЗР); поперечный размер передней камеры; поперечный размер хрусталика (ПРХ); размер сосудистой оболочки (СО), в заднем полюсе глазного яблока; поперечный размер ЗН с его оболочками (ЗН с О) на расстоянии 0,5- 1 см., от заднего полюса глазного яблока. Сосудистая оболочка измеряется в заднем полюсе глазного яблока 2-4 мм от зрительного нерва, с противоположной взору стороны.

При импульсной допплерографии (ультразвуковым диагностическим прибором «Toschiba – 270») оценивали: пиковую систолическую скорость (PSV м/с), конечную диастолическую скорость (EDV м/с), максимальную среднюю скорость за сердечный цикл (MSV м/с), резистентный индекс (RI). Изучали также каротидно-офтальмическое соотношение центральной артерии сетчатки (КОС ЦАС) – отношение индекса резистентности кровотока (RI) внутренней сонной артерии к индексу резистентности кровотока (RI) в центральной артерии сетчатки. Формула № 1: КОС ЦАС =RI ВСА/ RI ЦАС. Кроме того, изучалось каротидно-офтальмическое соотношение задней, короткой цилиарной артерии (КОС ЗКЦА) - отношение индекса резистентности кровотока (RI) внутренней сонной артерии к индексу резистентности кровотока(RI) в задней, короткой цилиарной артерии по методике предложенной нами. Формула № 2: КОС ЗКЦА =RI ВСА/ RI ЗКЦА. Патент на изобретение № 2295295 зарегистрирован 20 марта 2007 г. Всего обследовано 213 пациентов, выполнено 900 исследований.

Методы оценки гемодинамики в сонных артериях

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) осуществлялось трансорбитальным методом с использованием допплер-системы «Multigon» (США) и датчиком 2 МГц в импульсном режиме, для изучения кровотока в глазной артерии (ГА) и сифоне внутренней сонной артерии (ВСА). При проведении ТКДГ оценивали те же показатели и наличие гемодинамически значимой ассиметрии кровотока по сосуду более 30%. Выполнено 900 исследований.

Ультразвуковое сканирование каротидных и позвоночных артерий проводили на ультразвуковом диагностическом приборе «Toschiba – 270» c использованием линейного датчика 7,5 мГц. Исследование включало дуплексное сканирование, допплеровское картирование позволяющее оценить кровоток в сосудах каротидного бассейна и позвоночных артерий. Ультразвуковое исследование проводилось по методике предложенной Никитиным Ю.М., 1995 год; Агаджановой Л.П., 2000 год. Дуплексное сканирование проводилось в положении больного лёжа на спине. При визуальной оценке сосудистого русла учитывали подвижность сосудистой стенки (ригидность, гиперпульсация), проходимость сосуда (проходим, окклюзирован), диаметр сосуда (нормальный, уменьшенный, увеличенный). В норме просвет сосуда равномерного диаметра ниже эхогенности окружающих тканей, отчетливо видна внутренняя поверхность интимы. Оценивалось состояние комплекса интима-медиа (КИМ): плотность, толщина (ТКИМ), форма поверхности, однородность. А так же отмечали наличие изменений внутри сосуда: атеросклеротические бляшки (АСБ), тромбы, оценка их структуры, размеров, протяженности и т.д.; состояние периваскулярных тканей плотность, наличие различных патологических образований. Атеросклеротические бляшки оценивались следующим образом: +- наличие бляшки, - -отсутствие бляшки. Визуально оценивали форму бляшек, их положение, морфоструктуру, а так же плотность фиксации к сосудистой стенке. При описании эхоморфоструктуры атеросклеротических бляшек использовали классификацию Nicolaidis A.1996 г., с выделением пяти типов. Учитывали изменение поверхности и контур бляшки: ровный; неровный с дефектами поверхности до 2 мм по ширине и глубине; изъязвленный – с дефектами более 2 мм по ширине и глубине. Доплеровское картирование (ДК) проводилось на общей сонной артерии (ОСА); наружной сонной артерии (НСА); внутренней сонной артерии (ВСА), в её экстракраниальном сегменте; позвоночной артерии (ПА) до и после нагрузочной пробы. Для регистрации спектра кровотока курсор устанавливали по центру сосуда перед стенозом, в зоне стеноза и дистальных отделах сосуда. Полученные допплерограммы подвергались качественному и количественному анализу, дополнительно определяли индекс Арбелли (STI %)- показатель степени стеноза. Формула № 3 STI% = 0,9 (1- MSV м/с/ PSV м/с)100. Нагрузочная проба заключалась в поднятии больным вверх согнутых в коленях ног до 90 градусов, при этом регистрация гемодинамических показателей и индекса реактивности (RY), осуществлялась исходно и на 2-ой минуте после нагрузки. Формула №4 RY = PSV м/с после нагрузки / PSV м/с до нагрузки. Показатель индекса каротид IC в норме 1,0-1,5 и возрастает с нарастанием стенозирующего процесса в дистальных отделах внутренней сонной артерии. Исследовались общая сонная артерия (ОСА), внутренняя сонная артерия (ВСА) до и после функциональной нагрузки физической природы в горизонтальном положении больного, определялся индекс каротид IC. Формула № 5 IC (до нагрузки) = EDV (ВСА)(до нагрузки)/ EDV(ОСА)(до нагрузки)Формула № 6 IC (после нагрузки) = EDV (ВСА)(после нагрузки)/ EDV(ОСА)(после нагрузки). Затем определялся абсолютный прирост индекса каротид (?IC), который определяет изменения в состоянии сосудистой стенки двух сосудов ОСА и ВСА при одновременном исследовании, то есть реактивность этих сосудов на физическую нагрузку, а также функциональный резерв данных сосудов, позволяющий судить о цереброваскулярных резервах и возможности поражения глазничной артерии. Данный показатель рассчитывался по формуле: Формула № 7 ?IC = IC(после нагрузки)/ IC(до нагрузки). Патент на изобретение № 2316257 зарегистрирован 10 февраля 2008г. Выполнено 900 исследований. Метод оценки атеросклеротического поражения головного мозга магнитно – резонансная томография проводился однократно в процессе обследования у больных с сосудистой патологией зрительного нерва на фоне сердечно-сосудистой патологии. Обследование проводилось на диагностическом приборе «Magneton Sympony Siemens». Томограммы подвергались качественному анализу. Все обследуемые пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа (нормальные показатели или минимальные атрофические признаки) – легкая гидроцефалия, мелкие ишемические участки; 2 группа (более выраженные мелкоочаговые изменения вещества мозга и атрофические – наружные и внутренние - проявления) – умеренная гидроцефалия, перивентрикулярный лейкоареоз различной степени выраженности, смешенная церебральная атрофия, мелкие незавершенные инфаркты; 3 группа (резко обозначенная корковая атрофия с множественными очагами в полушариях) – резкая гидроцефалия, выраженный субкортикальный лейкоареоз, лакунарные инфаркты, диффузная демиелинизация. Обследовано 115 больных, выполнено 115 исследований. Материалы и методы генетического исследования. Создание специализированной базы генов. На основании исследования создана специализированная база генов, потенциально способных участвовать в патогенезе сосудистой патологии зрительного нерва при сердечно-сосудистых заболеваниях. Для генетического осуществлен забор крови с последующим аллель специфическим ПЦР по локусам del-425 и 3'-UTR гена c-fms и локусу 64V гена CCR2 в образцах ДНК, выделенных стандартным методом фенолхлороформной экстракции. Методы статистического анализа. Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы “SPSS”. Применялись методы вариационной статистики (Гланц С.,Медико-биологическая статистика, М., Практика 1999, -459с.) Полученные данные представлены в виде М+m. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента, для проведения множественных сравнений использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. При ненормальном распределении выборок – по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Достоверность динамики показателей с помощью парного критерия t Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона. Достоверность разности между выборочными долями определяли по критерию сравнения выборочных долей z . За достоверность различий изучаемых параметров принимали p<0,05. Для определения линейной связи количественных признаков применялся коэффициент корреляции Пирсона, при нелинейной связи для качественных и порядковых признаков - коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки связи различных факторов с зависимой переменной применяли многовариантный дисперсионный анализ (ANOVA) и многофакторный дисперсионный анализ (GLM). Для оценки взаимосвязи между особенностями распределения генотипов и аллелей (по локусам del-425 и 3'-UTR гена c-fms и локусу 64V гена CCR2) и ишемической нейрооптикопатией рассчитывали следующие показатели: частоту встречаемости генотипов и аллелей у больных и в контрольной группе; достоверность различий в частоте встречаемости генотипов и аллелей рассчитывали с помощью критерия х2 с поправкой Vates на непрерывность выборки; для определения силы ассоциации между генотипом и болезнью рассчитывали показатель относительного риска развития RR по формуле Haldane – Woolf; вычисляли атрибутивный риск или этиологическую фракцию EF. Наибольшая величина этиологической фракции, вероятно, указывает на первичность ассоциативной связи заболевания с конкретным генотипом. Более низкие величины EF свидетельствуют, скорее всего, о том, что ассоциация определенного генотипа с заболеванием существует за счет неравновесного сцепления генов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний в исследуемых группах наглядно представлена на рис. 1. Наиболее распространенной сопутствующей патологией у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями осложненных ишемической нейрооптикопатией была артериальная гипертония – в 100% случаев у больных с острыми формами, при хронической форме у 64 (86,0%) больных, в группе контроля 67 (68,4%) пациентов. АГ I степени встречается только у больных первично ХИН в 11 (14,7%) случаев, и в 22 (22,4%) случаев наблюдений контрольной группы. Выявлено АГ II – III степени в 100% случаев у больных с острыми формами ишемического поражения зрительного нерва по сравнению с первично хронической формой в 43(71,3%) случаях и контрольной группой 45(46%) случаях. ИБС была диагностирована в 100% случаев у больных острой формой сосудистой патологии зрительного нерва, у 50 (67,3%) больных первично хронической формой, и у 51(52,0%) пациента контрольной группы.

У всех больных острыми формами ишемической нейропатии выявлено сочетание АГ и ИБС в 100% случаев, которое реже встречается у больных хронической формой в 50(67,3%) случаев.

Рис. 1. Распределение сердечно-сосудистых заболеваний в исследуемых группах

У больных первично хронической формой заболевания уровень общего холестерина был характерен для пограничных изменений в рамках легкой гиперхолестеринэмии. Самые высокие цифры общего холестерина и ХСЛНП отмечены у больных с острыми формами и достоверно превышали норму (p<0,05), а так же были достоверно выше, чем у больных первично хронической формой заболевания. Однако показатели ТГ у больных первично хроническими формами заболевания достоверно превышают показатели больных с острыми формами болезни и контрольной группы.

Таблица 2

Сравнительные показатели липидного спектра плазмы крови у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в исследуемых группах с нормой (M+m)

Исследуемые показатели Ммоль/л Клинические формы

2 группа

n= 75 1 а группа

n= 19 1 б группа

n=21 3 группа

n= 98 Норма

ОХС 5,21+0,29 5,57+0,19& 6,03+0,35#& 6,0+0,59& <5.0

ХСЛНП 2,8+0,23 3,5+0,22*#& 3,57+0,24*#& 2,7+0,25 <3.0

ХСЛВП муж 1,09+0,20& 1,17+0,20& 0,9+0,10& 1,28+0,20& >1,5

жен 0,86+0,10& 0,92+0,10& 1,16+0,20 1,00+0,10& >1,2

ТГ 1,9+0,14*& 1,8+0,10 1,8+0,10 1,6+0,15 <1,7

Примечание:- *p<0,05 по отношению к группе контроля, # p<0,05 по отношению к группе ХИН, & p<0,05 по отношению к норме

Типы гиперлипидэмий (ГЛП) в исследуемых группах больных распределялись следующим образом: у больных с первично ХИН тип IIa, IIb–в 12% (9 больных), тип IV- в 88% (66 больных); у больных с острыми формами тип IIa, IIb отмечен в 100%; в контрольной группе тип I типа наблюдался в 5% случаев (5 больных), IV –в 50% (49 больных), V –в 8% (8 больных), IIa, IIb –в 37% (36 больных). Таким образом, у больных, имеющих ассоциацию заболеваний в виде сосудистой патологии зрительного нерва, ИБС и АГ и проявлениями ДЭП, наиболее часто отмечались типы гиперлипидемий IIa, IIb, IV являющиеся наиболее атерогенными.

Показатели исследования кровотока в каротидных артериях. Данное исследование позволило диагностировать атеросклеротические изменения у 100% больных ишемической нейропатией с ассоциацией нескольких заболеваний: ИБС, АГ, проявлениями ДЭП. Во всех исследуемых группах при дуплексном сканировании отмечено сужение просвета сосудов, окклюзии сосудов не было выявлено. У пациентов контрольной группы в исследуемых сосудах преобладали стенозы малой степени ОСА - 71%, ВСА - 75%, НСА - 89%, а при ишемической нейропатии преобладали выраженные степени стенозов в ОСА - 61% первично ХИН, - 62% с острыми формами. ВСА - 79% первично ХИН, - 75% ОИН с артериальной формой, - 77% ОИН с венозной формой. В НСА выявлено преобладание малой степени стеноза: в контрольной группе 89%, - ХИН 69%, - ОИН с артериальной формой 55%, - ОИН с венозной формой 81% и отсутствие выраженных степеней стеноза во всех исследуемых группах.

При анализе атеросклеротического поражения каротидных артерий обращает внимание увеличение ТКИМ (толщина комплекса интима-медиа) 1,25+0,05 мм и уплотнение сосудистой стенки в 100% случаев. Атеросклеротические бляшки чаще локализуются у больных сосудистым поражением зрительного нерва как острой, так и хронической формой по сравнению с группой контроля (рис.2).

Рис. 2. Сравнительная характеристика поражения сосудов атеросклеротическими бляшками (%) у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в исследуемых группах.

Частота локализации атеросклеротических бляшек ОСА и области бифуркации ОСА у больных острой и первично хронической формой ишемической нейропатии оставалась практически не изменой. АСБ экстракраниальной части ВСА встречались чаще у больных с ишемической нейропатией, чем у больных не осложненных сосудистым поражением зрительного нерва. Однако атеросклеротическое поражение НСА при ишемической нейрооптикопатии встречается реже, что может быть связано с включением компенсирующего коллатерального кровотока. В нашем исследовании весьма часто встречались больные с сочетанным поражением атеросклеротическими бляшками (АСБ) каротидных артерий. Сочетанное поражение ОСА, бифуркации ВСА и экстракраниальной части ВСА в 4 случаях ОИН артериальной формы, в 11 случаях у больных первично ХИН, в 3 случаях ОИН с венозной формой. В контрольной группе сочетанное поражение 3 сосудов атеросклеротическими бляшками не встречалось (табл.3).

Таблица 3


загрузка...