Использование лазерных технологий в комплексном хирургическом лечении больных с острой аноректальной патологией (14.12.2009)

Автор: Ниязов Афиг Шарафали оглы

Пол М 119 74,4 51 69,9 68 78,2

Ж 41 25,6 22 30,1 19 21,8

Всего 160 100 73 100 87 100

В развитии заболевания мы различаем 3 стадии: инфильтрат-абсцесс- флегмона крестцово-копчиковой области. У 17 пациентов (10,6%) диагностирован воспалительный инфильтрат. Как правило, воспаление у них купировалось с помощью консервативных мероприятий, после чего выполнялась радикальная плановая операция.

Сроки поступления пациентов в стационар от начала воспалительного процесса представлены в таблице 5. Большинство пациентов - 122 (75,3%) поступили в отделение через трое суток от момента заболевания.

Впервые обратившихся по поводу абсцесса ЭКХ было 101(63,1%) пациентов. По поводу повторных нагноений были госпитализированы 59 (36,9%) пациентов. С ранее перенесенной травмой крестцово-копчиковой области начало заболевания связывали 41 пациент (25,6%). У 34,8% пациентов вскрытие абсцесса в экстренном порядке производилось ранее три, пять и более раз.

Таблица 5

Длительность заболевания у пациентов

с различными методами лечения раны

Длительность заболевания

Методы лечения ран

Контрольная

группа Основная

группа

Абс % Абс % Абс %

До 2 суток 9 12,3 8 9,2 17 10,6

От 2 до 3 суток 11 15,1 10 11,6 21 13,1

От 3 до 5 суток 14 19,2 18 20,7 32 20

От 5 до 7 суток 18 24,6 26 29,9 44 27,5

От 7 суток и более 21 28,8 25 28,7 46 28,8

Всего 73 100 87 100 160 100

При обследовании пациента помимо выявления локальных изменений в крестцово-копчиковой области, необходимо уделить тщательное внимание общему состоянию организма. Следует отметить, что сопутствующие заболевания имелись у 143 (89,4%) из 160 пациентов. Чаще встречались заболевания сердца и органов дыхания, сахарный диабет, которые могли заметно влиять на ход заживления раны.

Изучение клинических анализов крови показало, что у пациентов с некротическим процессом в полости абсцесса и обильным гнойным отделяемым имелся сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение скорости оседания эритроцитов до 15-20 мм/час. У всех 160 пациентов с указанными гнойно-воспалительными процессами при обследовании была выявлена анемия различной степени выраженности. На общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, периодически возникающие боли в области сердца жаловались 149 (93,1%) пациентов. Перечисленные жалобы связаны с гнойной интоксикацией, причиной которой явился гнойный процесс в крестцово-копчиковой области.

Сравнительный анализ клинических характеристик двух групп пациентов с различными методами лечения острого воспаления ЭКХ показал, что группы идентичны по всем признакам (полу, возрасту, клиническому течению и т.п.) и отличаются лишь по методу лечения острого воспаления ЭКХ.

Методы исследования пациентов с эпителиально-копчиковым ходом (ЭКХ)

Перед выполнением операции пациенты подвергались детальному клиническому, инструментальному и ультразвуковому исследованиям. Ультразвуковое исследование позволило детализировать объем полости абсцесса и выявить скрытые затеки в поясничную и ягодичные области.

При поступлении в стационар больного при наружном осмотре первичное отверстие эпителиального копчикового хода (патогномоничный признак заболевания), как правило, мало заметно или вообще не заметно из-за отека тканей, но всегда имеется кожное втяжение в межъягодичной складке строго по средней линии. Абсцесс, напротив, располагается чаще сбоку от срединной линии или с обеих сторон от нее, так как в центре этой складки залегает мощная соединительнотканная связка.

Предоперационный комплекс диагностических исследований включал в себя обязательное пальцевое исследование прямой кишки. При пальцевом исследовании прямой кишки сразу определялась интактность ее стенок, что позволяло дифференцировать острое воспаление эпителиального копчикового хода от острого парапроктита, пресакральных кистозных образований.

Отличить острое воспаление копчикового хода от дермоидной кисты копчика помогает наличие, как правило, при кисте четкой капсулы, определяемой при бимануальном исследовании и других специальных диагностических методах. При осторожном разведении ягодиц (в положении тела больного на животе) в области копчика видно на глаз точечное отверстие, из которого часто торчит тонкий пучок мягких волос («кисточка»). Волосы нормальные, дериваты кожи выстланного эпителием копчикового хода скапливаются в его просвете и выстоят наружу. Отсюда классическое наименование этой врождённой аномалии - pylonidal sinus (гнездо волоса). Иногда можно видеть 2-3 таких отверстия, одно за другим, также с выстоящими из них тонкими волосками. Инфицирование содержимым прямой кишки чаще всего обусловливает воспалительный процесс в просвете этого узкого кожного канала. При легком надавливании на кожу этой зоны из отверстия воспаленного хода выделяется гной. Абсцесс возникает не по средней линии крестцово-копчиковой области, чему препятствует плотная рудиментарная хвостовая связка, а латеральнее от нее, чаще с одной стороны. При этом определяются все классические признаки гнойника - уплотнение, гиперемия, локальная боль, флюктуация в центре гнойного очага и, кроме того, как сказано выше, гнойные выделение из первичного отверстия самого копчикового хода. Последний признак может не проявляться из-за воспалительного отека окружающих тканей, но именно этот признак свидетельствует о том, что у пациента не "банальный" абсцесс типа фурункула или флегмоны, а нагноение копчикового хода, что и определяет специальную тактику хирургического лечения.

Клинические анализы крови производили с момента поступления или начала антибактериальной терапии и в процессе лечения через 1-3 дня с момента поступления. Кроме того, при анализе лейкограмм, считали целесообразным определять лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), предложенный Я.Я. Кальф-Калифом. Преимуществом ЛИИ является полнота охвата им клеточных элементов лейкоцитарной формулы, возможность перевода различных гемограмм в соизмеримые числовые величины, упрощающие наблюдение за динамикой и направлением патологического процесса. Чем выше ЛИИ, тем серьезнее должна рассматриваться патология в организме. Снижение высоких цифр ЛИИ до нормы всегда соответствует нормализации картины крови и свидетельствует о ликвидации воспаления или обратном развитии заболевания.

С целью предоперационной подготовки этим больным была также проведена превентивная пункционно-промывная энзимосанация гнойных очагов с использованием иммобилизованного комплекса протеиназ (имозимаза + метрогил П).

Метод заключается в следующем: в асептических условиях под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина пунктируется гнойник в межягодичной складке; не вынимая иглы содержимое гнойной полости эвакуируется, последняя промывается раствором новокаина до получения прозрачной жидкости. После чего через эту же иглу в полость гнойника вводится раствор иммобилизованного комплекса бактериальных протеиназ (имозимаза+метрогил П) с протеолитической активностью 50 ПЕ/мл в количестве до 10-20 мл. Количество вводимого препарата на 1-2 мл меньше, чем количество гноя, при этом при больших полостях недостающее количество дополнялось 10 мл раствором метрогила П до необходимого объема.

Через 4-6 часов под общим обезболиванием выполнялась радикальная операция, которую мы применили у 87 пациентов основной группы. Пациент укладывается на операционный стол на живот со слегка разведенными нижними конечностями. Между ягодиц, ниже области локализации патологического процесса помещается стерильный марлевый тампон. Операционное поле обрабатывается дважды 5% раствором йода и 96% раствором медицинского спирта. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,3 мл адреналина или под внутривенным наркозом, производятся два полулунных разреза между двумя точками (места стояния катетера для проведения дренирования и чрездренажного облучения раны НИЛИ) с иссечением первичных свищевых отверстий. Как показано на рисунке 4, отступя 1,0 см от края раны производят вкол иглы в кожу, подкожную клетчатку до дна раны. Далее выкалывают иглу. Проводят вкол со дна раны обратно, выводя иглу через кожу в 0,5 см от точки вкола параллельно краю раны. Также накладывают швы на другом краю раны. На дно раны на сутки укладывается салфетка, пропитанная протеолитическими ферментами (имозимаза+метрогил П). После этого сближают края раны с одновременным затягиванием швов с двух сторон, при этом швы завязывают на «бантик» с целью программированного ведения раны в послеоперационном периоде. Особое внимание обращаем на режим перевязок, которые выполняются ежедневно. При этом, в первые два дня осторожно разводим кожные края раны по всей длине и промываем её раствором диоксидина, накладываем повязку по указанной методике с ежедневным чрездренажным лазерным облучением раны в течении 10-12 минут модифицированным аппаратом «ИГЛА».

В последующем на рану накладывается асептическая повязка. Швы снимаем на 8 - 9 сутки после операции. Рана заживает по типу первичного натяжения. Выписку производим на 9 сутки после радикальной операции.

Рис. 4. Техника наложения П-образных швов с оставлением в ране катетера для чрездренажного лазерного облучения.

Острое воспаление геморроидальных узлов

Проведен анализ результатов лечения 81 пациентов с острым воспалением геморроидальных узлов. Из общего числа у 46 (56,7%) пациентов в процессе лечения применен усовершенствованный комплексный метод лечения. Данная группа пациентов составила основную группу; у 35 (43,3%) человек использовали традиционные методы лечения - контрольная группа. Преобладали лица мужского пола - 51 (62,9%). Число пациентов женского пола было 30 (37,3%). Большинство больных с острым геморроем, составили пациенты в наиболее зрелом трудоспособном возрасте от 20 до 59 лет. До операции использовали методы обычной консервативной терапии, направленной на уменьшение болевого синдрома и местных воспалительных изменений. Клиническое исследование проводилось по общеизвестным методикам:

выяснение жалоб больного и анамнеза заболевания;

осмотр области заднего прохода и промежности;

пальцевое исследование прямой кишки, установление характера локальных изменений;


загрузка...