Хирургическая и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла: сравнительный анализ ближайших и средне-отдаленных результатов (14.12.2009)

Автор: Громов дмитрий геннадьевич

МКШ 227 (48,5%) 21 (38,2%)* – –

АКШ 241 (51,5%) 34 (61,8%)** – –

АКШ артерией 89 (19,0%) 8 (14,5%) – –

АКШ веной 152 (32,5%) 26 (47,3%)* – –

Простой шунт 289 (61,8%) 43 (78,2%)* – –

Секвенциальные 141 (30,1%) 5 (9,1%)* – –

Секвенциальный артерией 104 (22,2%) 4 (7,3%)* – –

Секвенциальный веной 37 (7,9%) 1 (1,8%)** – –

У-образные 38 (8,1%) 7 (12,7%) – –

У-образные артерией 34 (7,3%) 6 (10,9%) – –

У-образные веной 4 (0,85%) 1 (1,8%) – –

Бранша У-обр.шунта 14 (2,99%) 6 (10,9%)** – –

Стенты без покрытия – – 262 (79,2%) 73 (92,4%)*

Стенты с покрытием – – 69 (20,8%) 6 (7,6%)

Диаметр стента < 2,5 мм. – – 39 (11,8%) 18 (22,8%)*

Диаметр стента > 2,5 мм. – – 292 (88,2%) 61 (77,2%)

Длина стента < 20 мм. – – 272 (82,2%) 56 (70,9%)

Длина стента > 20 мм. – – 59 (17,8%) 23 (29,1%)*

* р < 0,05 ** р < 0,1 внутри групп

Сопоставляя данные контрольных коронароангиографий и шунтографий с клинической картиной в изученных группах, следует отметить, что клинически значимый неудовлетворительный результат вмешательств в средне-отдалённые сроки был отмечен у 20 (10,8%) больных в 1-й группе и у 44 (24,4%) – во 2-й (p = 0,001). Отсутствие клиники ИБС у остальных пациентов с неудовлетворительным ангиографическим результатом (у 31 (16,8%) – в 1 группе и у 17 (9,4%) – во 2-й) было обусловлено исходной окклюзией или, наоборот, пограничной степенью стеноза венечных артерий, на которых выполнялись вмешательства.

В структуре причин возобновления клиники ИБС в средне-отдалённые сроки доля неудовлетворительного ангиографического результата вмешательств составила около 45% в 1 группе и 65% – во 2-й, а в структуре причин повторной реваскуляризации миокарда – примерно 65% и 70%, соответственно. В остальных случаях причинами возобновления клиники стенокардии и повторных вмешательств были прогрессирование атеросклеротического поражения нативных венечных артерий и/или исходно неполное восстановление кровоснабжения миокарда. Следовательно, в средне-отдалённые сроки неудовлетворительный ангиографический результат вмешательств (т.е. стеноз или окклюзия в шунтах или стентах) был основным фактором, лимитирующим клиническую эффективность, как эндоваскулярного, так и хирургического лечения больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла.

С учётом выполненных в средне-отдалённые сроки повторных (эндоваскулярных) вмешательств группы больных с исходно хирургической и эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда были сопоставимы по состоянию шунтов и стентов: гемодинамически значимые изменения в них отсутствовали у 150 (81,1%) и 165 (91,7%) пациентов, соответственно (р > 0,05). Следовательно, с высокой долей вероятности можно говорить о сопоставимости этих групп по клиническому прогнозу заболевания в средне-отдалённые сроки (в том числе по выживаемости, частоте кардиальных осложнений и стенокардии).

Сравнительный анализ результатов хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в средне-отдалённые сроки в зависимости от количественной оценки исходного поражения венечного русла по шкале SYNTAX (конечными точками сравнительного анализа были: выживаемость, грозные кардиальные осложнения (летальный исход, инфаркт миокарда), клиника ИБС и неудовлетворительный ангиографический результат вмешательств).

Во всех случаях выживаемость пациентов и вероятность развития у них грозных кардиальных осложнений были сопоставимыми. Частота возобновления клиники стенокардии, повторной реваскуляризации миокарда и неудовлетворительного ангиографического результата вмешательств при количестве баллов > 20 по шкале SYNTAX были достоверно ниже в группе хирургического лечения, по сравнению с эндоваскулярным, тогда как при количестве баллов < 20 достоверных различий методов реваскуляризации миокарда по этим показателям получено не было (таблица № 17).

Таблица № 17. Результаты вмешательств в изученных группах больных в зависимости от количественной оценки исходного поражения венечного русла по шкале SYNTAX.

SYNTAX < 20 баллов > 20 баллов

Группы 1 (n=86) 2 (n=122) 1 (n=99) 2 (n=58)

Выживаемость 86 (100%) 122 (100%) 99 (100%) 55 (94,8%)

Летальный исход 0 0 0 3 (5,2%)

Инфаркт миокарда 2 (2,3%) 1 (0,8%) 2 (2,0%) 2 (3,45%)

Клиника ИБС 22 (25,6%) 31 (25,4%) 23 (23,2%) 36 (62,1%)*

Повторная реваскуляризация 14 (16,3%) 37 (30,3%) 11 (11,1%) 37 (63,8%)*

Неудовл. результат 22 (25,6%) 24 (19,7%) 29 (29,3%) 37 (63,8%)*

* р < 0,05 между группами.

Это соотношение было подтверждено для больных с поражением, как двух, так и трёх коронарных артерий.

При эндоваскулярном лечении больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла в ближайшем (госпитальном) периоде неосложнённое течение заболевания отмечалось у подавляющего большинства (95%) из них. Суммарная частота серьёзных кардиальных осложнений не превышала 2% (частота летального исхода и ОИМ – 0,5% и 1,2% соотвественно). Ещё примерно у 3% пациентов наблюдались экстракардиальные осложнения, включая осложнения в месте доступа (< 1%) и острую почечную недостаточность (< 1%).

При хирургическом лечении больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла в ближайшем (госпитальном) периоде неосложнённое течение заболевания наблюдалось примерно у 60% из них. Суммарная частота серьёзных кардиальных осложнений не превышала 1,5% (частота летального исхода и ОИМ – 0,5% и 0,7% соответственно). Суммарная частота серьёзных экстракардиальных осложнений составила примерно 8% (общая частота инсульта, отёка мозга, гемотампонады сердца, полиорганной и острой почечной недостаточности). Необходимость в реторакотомии возникала менее чем в 6% случаев.

Сравнительный анализ ближайших (госпитальных) результатов показал, что в целом у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла методы хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда являются сопоставимыми по эффективности и безопасности лечения. Экстракардиальные осложнения чаще наблюдаются после хирургической реваскуляризации миокарда, по сравнению с эндоваскулярной.

В средне-отдалённые сроки выживаемость больных после эндоваскулярных процедур составила 98,3%. Частота серьёзных кардиальных осложнений не превышала 3,5% (частота летального исхода и инфаркта миокарда – 1,7% и 1,6% соответственно). 2/3 пациентов были свободными от проявлений клиники ИБС, у подавляющего большинства из них отмечался отрицательный результат велоэргометрии (толерантность к нагрузке в среднем составила 91 + 30,5 Вт.).

По данным контрольной коронарографии у 66% пациентов, получивших эндоваскулярное лечение, наблюдался хороший результат ангиопластики. Рестеноз стентированных венечных артерий был отмечен у 29% больных, окклюзия (или реокклюзия) – у 5%. Примерно у 26% больных по поводу неудовлетворительного ангиографического результата были успешно выполнены повторные эндоваскулярные процедуры (4% пациентов рекомендовали хирургическое лечение). Таким образом, с учётом повторных вмешательств у 92% пациентов на момент завершения контрольного обследования состояние стентированных коронарных артерий было удовлетворительным.


загрузка...