Эффективность эндоскопической тривентрикулоцистерностомии при окклюзионной гидроцефалии у детей до двух лет (14.10.2014)

Автор: Кустов Владимир Валерьевич

Владимир Валерьевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ

ТРИВЕНТРИКУЛОЦИСТЕРНОСТОМИИ ПРИ ОККЛЮЗИОННОЙ ГИДРОЦЕФАЛИИ У ДЕТЕЙ ДО ДВУХ ЛЕТ

14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Новосибирск

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Суфианов Альберт Акрамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Горелышев Сергей Кириллович

заведующий детским отделением федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко»

доктор медицинских наук Шершевер Александр Сергеевич

профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный  медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы

Защита состоится «__» ___________ 2014 года в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 630091, г.Новосибирск, ул.Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке и на сайте ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, по адресу: 630091, г.Новосибирск, ул.Фрунзе, 17.

Автореферат разослан «___»___________2014 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д 208.064.01

доктор медицинских наук Фаламеева Ольга Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Окклюзионная гидроцефалия ( одно из самых распространенных нейрохирургических заболеваний детского возраста [Da Silva M.C., 2004; Коршунов А.Е., 2010; Schroeder H.W. et al., 2008; Symss N.P. & Oi S., 2013]. Частота встречаемости этого заболевания составляет по данным разных авторов 3(4 случая на 1000 новорожденных [Da Silva M.C., 2004; Коршунов А.Е., 2010; Sufianov A.A. et al., 2010]. С развитием эндоскопической техники появились новые возможности малоинвазивного лечения пациентов с гидроцефалией [Sainte-Rose C., Chumas P., 1995; O’Brien D.F. et al., 2005; Decq P. et al., 2013; Суфианов А.А. и соавт., 2011; Schroeder H.W.S. et al., 2008; Warf BC., 2013]. Учитывая анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста, техническое выполнение эндоскопических операций и послеоперационное ведение детей до 2-х лет имеют свои особенности и требуют более критичного подхода [Da Silva M.C., 2004; Галстян А.Г., 2008; Sainte-Rose C., Chumas P., 1995; Sufianov A.A. et al., 2010; Суфианов А.А. и соавт., 2011; Warf B.C., 2013]. Необходимо отметить, что публикации по использованию эндоскопических методов лечения гидроцефалии у пациентов данной возрастной группы немногочисленны, а специальные работы, посвященные инструментальному обеспечению и применению этого метода в нейрохирургии детского возраста, фактически единичны [Галстян А.Г., 2008; Baldauf J. et al., 2007; Kadrian D. et al., 2008; Каленчик С.И., 2009; Ogiwara H. et al., 2010; Gallo P. et al., 2010; Sufianov A.A. et al., 2010; Суфианов А.А. и соавт., 2011; Costa Val J.A. et al., 2012; Fani L. et al., 2013; Warf B.C., 2013]. Группы пациентов, оперированных таким способом, редко превышают несколько десятков человек. Таким образом, до настоящего времени остаются малоизученными вопросы по определению показаний и противопоказаний к применению ЭВЦС III, а также технические особенности применения данной операции в раннем детском возрасте до 2-х лет.

Цель исследования. Изучить результаты эндовентрикулоцистерностомии дна III желудочка у детей до 2х лет и оценить зависимость эффективности эндовентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка от этиологии гидроцефалии, сроков оперативного вмешательства, возраста пациентов и исходных вентрикулометрических показателей.

Задачи исследования.

Изучить результаты и эффективность эндовентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка при лечении окклюзионной гидроцефалии у детей до двух лет в ближайшем и отдаленном периоде после операции.

Изучить соотношение линейных и объемных вентрикулометрических индексов в норме и при гидроцефалии и установить их связь с этиологией гидроцефалии, возрастом пациентов и результатами эндовентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка у детей до двух лет.

Выработать критерии эффективности эндовентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка у детей до двух лет, в зависимости от возраста пациентов, этиологии гидроцефалии и результатов вентрикулометрических измерений.

Изучить изменения мозгового кровотока в дооперационном и раннем послеоперационном периоде эндовентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка у детей до двух лет по данным компьтернотомографической перфузии.

Разработать клинико-диагностический алгоритм прогноза эффективности эндовентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка и дальнейшей тактики ведения и хирургического лечения пациентов до двух лет с гидроцефалией.

Научная новизна. На основании изучения результатов лечения ЭВЦС III научно обоснован и описан дифференцированный подход к применению ЭВЦС III в лечении окклюзионной гидроцефалии у детей до 2-х лет в зависимости от этиологии гидроцефалии, возраста пациентов и результатов вентрикулометрических измерений. Установлено, что наиболее высокая частота дисфункций ЭВЦС III наблюдается в первые 6 месяцев после оперативного вмешательства. Успешность ЭВЦС III имеет тенденцию возрастать прямо пропорционально с увеличением возраста пациентов на момент оперативного вмешательства, однако влияние этого фактора менее значимо в сравнении с исходным состоянием вентрикулярной системы головного мозга. Вероятность успешности ЭВЦС III у детей до 2-х лет находится в прямой зависимости от выраженности вентрикуломегалии: эффективность применения этого метода хирургического лечения у детей с умеренной вентрикуломегалией существенно выше, чем у детей с выраженным расширением вентрикулярной системы головного мозга. Выявлено, что наиболее значимым вентрикулометрическим индикатором, позволяющим более достоверно оценить степень вентрикуломегалии и прогноз ЭВЦС III, является ликворокраниальный индекс, основанный на оценке соотношения объемов ликворных пространств и интракраниального объема, менее значимыми – индекс боковых желудочков и передних рогов (Эванса). Показано, что успешность оперативного вмешательства практически не зависит от этиологии гидроцефалии. С использованием метода КТ-перфузии установлено, что ЭВЦС III у пациентов с гидроцефалией уже в раннем послеоперационном периоде вызывает значительное улучшение мозгового кровообращения и функционального состояния структур головного мозга. Проведение ЭВЦС, даже в случаях выраженного повреждения головного мозга, вероятно вследствие нормализации внутричерепного давления уже в раннем послеоперационном периоде вызывает значимое улучшение объемного мозгового кровотока и функционального состояния структур головного мозга. Данное исследование позволило выявить взаимосвязь между степенью восстановления мозгового кровообращения и эффективностью ЭВЦС при гидроцефалии.

Практическая значимость работы. В работе, на текущий момент, приведен анализ одного из наиболее большого в мире опыта применения ЭВЦС III у детей до 2х лет. Показано, что данная операция имеет существенное значение для лечения сложной группы больных с окклюзионной гидроцефалией с использованием малоинвазивной эндоскопической техники, что позволяет в сравнении с традиционными операциями (ревизией и/или реконструкцией шунтирующей системы) снизить процент повторных операций по поводу гидроцефалии, уменьшить количество осложнений и повысить качество жизни пациентов вследствие качественно нового шунтнезависимого состояния. Данные, полученные в ходе исследования, дают возможность оценить прогноз эффективности ЭВЦС III в зависимости от возраста, этиологии и исходного морфологического состояния вентрикулярной системы головного мозга, что необходимо для определения дальнейшей тактики наблюдения и лечения данных пациентов. В исследовании показано, что перфузионная спиральная компьютерная томография представляет собой достаточно простой, доступный и малоинвазивный метод оценки мозгового кровообращения у пациентов с гидроцефалией. Анализ изменений мозговой гемодинамики в раннем послеоперационном периоде позволяет прогнозировать эффективность ЭВЦС у пациентов с гидроцефалией. Предложен диагностический алгоритм для прогноза эффективности ЭВЦС III и выбора тактики оперативного лечения гидроцефалии у пациентов до 2-х лет.

Основные положения, выносимые на защиту.

Дифференцированное применение эндовентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка у детей до двух лет позволяет создавать альтернативные пути ликворотока не прибегая к использованию шунтирующих систем. Это способствует снижению количества повторных хирургических операций при гидроцефалии, послеоперационных осложнений и повышению качества дальнейшей жизни пациентов вследствие шунтнезависимого состояния пациента

Основными факторами, влияющими на эффективность эндовентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка у детей до двух лет, являются возраст пациентов и состояние вентрикулярной системы головного мозга на момент оперативного лечения.

Эндовентрикулоцистерностомия дна третьего желудочка уже в раннем послеоперационном периоде вызывает значительное улучшение мозгового кровообращения структур головного мозга у пациентов с гидроцефалией, степень восстановления мозговой гемодинамики в раннем послеоперационном периоде позволяет прогнозировать эффективность эндовентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка у пациентов с гидроцефалией.


загрузка...