Биофизические принципы функционирования артериовенозных мальформаций головного мозга (14.09.2009)

Автор: Таланов Андрей Борисович

Послеоперационная летальность в рассматриваемой серии составила 0,6% (3/486). В двух случаях причиной смерти был синдром прорыва. Причиной еще одного летального исхода стала окклюзивная гиперемия, развившаяся вследствие тромбоза крупной околостволовой дренирующей вены АВМ.

Для оценки патофизиологической роли перечисленных выше характеристик АВМ использованы результаты интраоперационных исследований. Соответствующая группа была образована из 18 больных, у которых были определены все необходимые для анализа параметры: показатели давления до и после удаления АВМ и характеристики афферентных артерий. Анализ проведен с помощью корреляций.

не достигли значимого уровня (r = 0,45, p > 0,05 и r = 0,46, p > 0,05 соответственно).

Проблема гемодинамических расстройств, связанных с лечением АВМ, обсуждается на протяжении нескольких десятилетий. Для того чтобы понять ее значение, достаточно сопоставить летальность, обусловленную гемодинамическими осложнениями, с риском летального исхода при естественном течении АВМ. Риск смерти в результате кровоизлияния из АВМ составляет около 1% в год (Ondra S.I. et al., 1990). Поскольку гемодинамические осложнения являются одной из основных причин госпитальной летальности (в данной серии – единственной причиной), важность проблемы становится очевидной.

Проведенное исследование позволило выделить количественную характеристику, которая может быть использована для прогнозирования синдрома прорыва. Такой характеристикой является сумма радиусов афферентных артерий, биофизическую основу которой составляют изменения напряжений в сосудистой стенке.

Высокая частота сочетанных аневризм среди больных с синдромом прорыва не является неожиданностью. Увеличение калибра афферентных артерий сопровождается ростом числа Рейнольдса и, следовательно, появлением (или усилением) турбулентности. Известно, что результатом воздействия турбулентного потока на сосудистую стенку может быть образование аневризм.

Сумма радиусов афферентных артерий коррелировала с изменениями церебрального давления. Это подтверждает патофизиологическое значение данной характеристики и указывает на возможность ее использования как для оценки риска синдрома прорыва, так и риска локальных гемодинамических расстройств. Очевидно, прогноз локальных осложнений должен также учитывать особенности расположения узла АВМ, ее дренирующих вен и афферентных артерий.

Выделенный признак, выраженный в абсолютных или относительных единицах (частях целого или процентах) удобно использовать в качестве классификационного критерия АВМ. Такой критерий позволяет определить целесообразность одномоментного или этапного лечения мальформации, что, как было показано, должно оказать существенное позитивное влияние на результаты лечения.

Параметры локальной и системной гемодинамики при артериовенозных мальформациях головного мозга претерпевают последовательные фазовые изменения, включающие периоды повышения и снижения внутрисосудистого давления. Наиболее значительный подъем давления происходит при минимальном числе источников кровоснабжения, малом сопротивлении сосудистой сети, окружающей мальформацию, и малой длине афферентных артерий. Наиболее

быстро давление повышается при наличии множественных источников кровоснабжения, большом сопротивлении окружающей сосудистой сети и малой длине афферентных артерий.

Повышению давления на начальном этапе функционирования мальформации способствует реологический эффект, связанный с изменением характера течения крови в сосудах микроциркуляторного русла по мере увеличения их калибра. Об этом свидетельствует анализ оригинальной двухкомпонентной модели кровотока, основанной на точном решении уравнений Навье – Стокса.

Существенную роль в обеспечении фазовых гемодинамических сдвигов играют механизмы, инициируемые изменениями церебрального венозного давления. Данный факт подтвержден экспериментальным исследованием локальных и системных гемодинамических реакций, возникающих в ответ на подъем и снижение церебрального венозного давления.

Исследования, включающие интраоперационные измерения давления, показали: с увеличением возраста больных отмечается относительное повышение, а затем – снижение средних показателей локального и системного артериального давления, что подтверждает фазовый характер гемодинамических изменений при артериовенозных мальформациях головного мозга.

При сравнительном изучении свойств артериовенозных мальформаций с различными вариантами клинических проявлений установлено, что вместе с увеличением размера мальформации происходит волнообразное изменение риска кровоизлияния: от бессимптомного состояния к состоянию с повышенным риском кровоизлияния и далее – к преимущественно негеморрагическим проявлениям.

Анализ возрастных, анатомо-функциональных и структурных особенностей артериовенозных мальформаций указал на полиморфизм заболевания, связанный с врожденными причинами и изменениями свойств мальформации с течением времени. В ходе исследования было установлено, что для детского возраста более характерен фистульный тип строения мальформации, субтенториальная локализация, наличие интранидальных аневризм; для взрослых – наличие сочетанных аневризм и ангиоматозных изменений.

Как при хирургическом, так и при мультидисциплинарном подходе к лечению артериовенозных мальформаций гемодинамические расстройства являются основным типом осложнений и оказывают значимое влияние на исходы лечебных мероприятий.

Для прогнозирования и предупреждения гемодинамических осложнений целесообразно использовать биофизические характеристики артериовенозных мальформаций. Критерием риска наиболее тяжелых форм послеоперационных гемодинамических осложнений является сумма радиусов афферентных артерий, пропорциональная напряжениям в стенках питающих сосудов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При определении показаний к лечению артериовенозных мальформаций наряду с ее клиническими проявлениями и состоянием больного следует учитывать перспективный риск кровоизлияния. Характеристиками мальформации, свидетельствующими о высоком риске кровоизлияния, являются: кровоснабжение короткими афферентными артериями, наличие дренирующих вен компактного строения и расположение в области глубинных структур мозга. Наиболее высокий риск рецидивного кровоизлияния имеют мальформации фистульного строения, мальформации с интранидальными аневризмами и короткими афферентными артериями. Важным признаком, характеризующими риск кровоизлияния, является уровень давления в сосудах мальформации.

Выбор способа и метода лечения артериовенозных мальформаций должен быть сделан с учетом опасности осложнений, которые могут возникнуть при проведении лечебных мероприятий. При невысоком риске гемодинамических осложнений типа синдрома прорыва и при расположении мальформации за пределами критических зон мозга предпочтение следует отдать одномоментным способам лечения.

В условиях высокого риска осложнений необходимо прибегнуть к одному из вариантов этапного хирургического или нехирургического лечения.

Если полное устранение мальформации невыполнимо, следует рассмотреть вопрос о ее частичном выключении. Целью такого вмешательства может быть устранение наиболее опасных в отношении кровоизлияний участков, а также лечение эпилепсии и неврологических расстройств.

Список работ

опубликованных по теме диссертации

Хирургическое лечение сочетанных артериовенозных мальформаций и аневризм головного мозга / Ю. М. Филатов, Ш. Ш. Элиава, М. В. Чурилов, И. Н. Руднев, А. Б. Таланов // Материалы I съезда нейрохирургов России. – Екатеринбург, 1995. – C. 282–283.

Тактика хирургического лечения сочетанных артериовенозных мальформаций и аневризм головного мозга / Ю. М. Филатов, Ш. Ш. Элиава, М. В. Чурилов, И. Н. Руднев, А. Б. Таланов // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. – 1997. – № 1. – С. 4–6.

Персистирующая тригеминальная артерия при сосудистых заболеваниях головного мозга. / Ю. М. Филатов, Ш. Ш. Элиава, С. П. Золотухин, А. Б. Таланов // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. – 1998. – № 2. – С. 3–6.

Surgery of associated arteriovenous malformations and aneurisms of the brain / Y. M. Filatov, S. S. Eliava, A. B. Talanov // Book of abstracts of 7-th congress of the Baltic neurosurgical association. – Vilnius, 1997. – P. 46.

Strategy of treatment of AVMs associated with intracranial aneurysms / Y. M. Filatov, S. S. Eliava, A. B. Talanov, A. Y. Lubnin, V. I. Lukyanov // Book of abstracts of 11-th European congress of neurosurgery. – Copenhagen, 1999. – Р. 238.

Сочетание мальформаций зрительного бугра с аневризмами ворсинчатой артерии / Ю. М. Филатов, Ш. Ш. Элиава, А. Ю. Лубнин, А. А. Бараев, Р. Ф. Гимранов, А. Б. Таланов // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. – 1999. – № 3. – С. 30–31.

Relative changes of cerebral intra-arterial pressure in patients with arteriovenous malformations / A. B.Talanov, V. I. Lukianov, A. M. Zeitlin // Book of abstracts of 12-th World congress of neurosurgery. – Sydney, 2001. – Р. 140.

A new device for aneurisms treatment, an experimental study / A. B. Talanov, V. I. Lukianov // Book of abstracts of 12-th World congress of neurosurgery. – Sydney, 2001. – Р. 168.

Устройство для декомпрессии и окклюзии аневризм головного мозга / А. Б. Таланов // Пат. 2156114 Российская Федерация, МПК7 С1 7 А 61 В 17/12. 99123536/14; Заявл. 09.11.1999; Опубл. 20.09.2000, Бюл. № 26, С. 235.

Интраоперационные эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга, показания и возможности / А. Б.Таланов, Ю. М. Филатов, Ш. Ш. Элиава, А. Ю. Лубнин, А. Г. Щекутьев, Л. В. Шишкина, А. А. Бараев // Материалы III съезда нейрохирургов России. – СПб., 2002. – С. 373–374.

Способ лечения артериовенозных мальформаций головного мозга / А. Б. Таланов // Пат. 2189181 Российская Федерация, МПК7 C1 7 А 61 В 17/00. 2001117466/14; Заявл. 27.06.2001; Опубл. 20.09.2002, Бюл. № 26, С. 262.

Необычный доступ к межножковой цистерне, осуществленный при операции по поводу огнестрельного ранения / А.Б. Таланов, А.Б. Волчков // Материалы научно-практической конференции Нижегородского межобластного нейрохирургического центра. – Киров, 2005. – С. 45–47.

Биофизические принципы функционирования артериовенозных мальформаций головного мозга: монография / А. Б. Таланов. – Иваново: ПресСто, 2008. – 124 с.

Артериовенозная мальформация прозрачной перегородки, сочетающаяся с персистирующей тригеминальной артерией / А. Б. Таланов, Ю. М. Филатов, Ш. Ш. Элиава, А. Е. Новиков, Я. Г. Кулишова // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. – 2009. – № 4. – С. 51–55.

Рис. 1. Схематическая иллюстрация изменений давления в зависимости от времени при различном числе (n) афферентных артерий АВМ

Рис. 2. Схематическая иллюстрация изменений давления в зависимости от времени при различной длине (I) афферентных артерий АВМ


загрузка...