Активная детоксикация в лечении абдоминального сепсиса (14.09.2009)

Автор: Шевцова Ольга Михайловна

Методы активной детоксикации Количество процедур в подгруппах больных

I II III

Плазмаферез (ПА) 98 72 20

Криоплазмосорбция (КПС) 78 45 14

Ультрафиолетовое облучение аутокрови (АУФОК) 85 - -

Внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) 110 84 32

ПА с экстракорпоральная инкубация

клеточной массы антибиотиками (ЭФТА) 48 42 18

Экстракорпоральная

иммунофармакотерапия циклофероном (ЭИФТ)) 42 45 -

Продленная вено-венозная

гемофильтрация (ПВВГФ) - 16 8

По характеру основной и сопутствующей патологии, тяжести течения и распространенности острого перитонита, а также полу и возрасту больные основной и контрольной групп были сопоставимы. Из исследования были исключены больные с декомпенсированной хронической соматической патологией: сердечно-сосудистой, сахарным диабетом, неоперабельными злокачественными новообразованиями.

Наиболее частой причиной перитонита явились деструктивный аппендицит (19,4%), острая непроходимость кишечника (17%), прободная язва желудка и ДПК (15%) и послеоперационный перитонит (12%).

Таблица 2.

Распределение больных на подгруппы.

Подгруппы APACHE II

(балл) Основная группа

(n=319) Контрольная группа

1 подгруппа

(абдоминальный сепсис) 8 – 15 баллов 138(43%) 26(43%)

2 подгруппа

(тяжелый абдоминальный сепсис) 16 – 25 баллов 112(35%) 22(37%)

3 подгруппа

(инфекционно-токсический шок) 26 – 32 балла 69(22%) 12(20%)

Наличие в бактериологических посевах кишечной палочки, энтеробактера и протея выявлялась в большинстве случаев как в основной, так и контрольной группе. Микробные ассоциации имели место в 31% случаев. Чаше всего у больных перитонитом регистрировался в брюшной полости фибринозно-гнойный (30%) и смешанный (29%) характер экссудата.

Распределение больных на подгруппы осуществляли в соответствии с классификацией В.С. Савельева и соавт.(1999) (абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный сепсис, инфекционно-токсический шок) (таб.2).

Стратификационная рандомизация проводилась на основании оценки степени тяжести пациентов по шкале APACHE II (Knaus W.A.,1985) в первые сутки наблюдения и прогнозируемой летальности. Для установления синдрома системного воспалительного ответа использованы критерии Согласительной конференции (ACCP/SCCM Consensus Conferense Committee, США, 1992; 2001).

Таким образом, критериями включения в исследование явились: диагноз острого распространенного перитонита по классификации В.К.Гостищева (1992, 2002) и наличие клинико-лабораторных признаков абдоминального сепсиса по классификации Bone R.S.(1992); СавельеваВ.С.(1999), Гельфанда Б.Р.(2002, 2004). Критериями исключения явились: канцероматоз брюшины, наличие метастатических очагов в печени и других органах (в тех случаях, когда опухоль была удалена радикально, больные включались в анализ), тяжелая сопутствующая патология (декомпенсированный сахарный диабет, хроническая декомпенсированная седечно-легочная недостаточность, системные и гематологические заболевания).

Методы лечения.

Все пациенты получили стандартное лечение, включающее современные антибактериальные средства с использованием карбопенемов или цефалоспоринов 3 поколения в комбинации с аминогликозидами, инфузионно-трансфузионную терапию, нутритивную поддержку, блокаторы Н2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы (c целью профилактики образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта), радикальное хирургическое вмешательство, заключающееся в устранении причины перитонита, санации и дренировании брюшной полости. Больным с инфекционно-токсическим шоком включена адреномиметическая поддержка, как правило, дофамином в средней дозе 7,5±1,2 мг/кг массы тела.

Плазмаферез (ПА) был применен 90 больным. Его проводили непрерывным методом с использованием фракционатора крови “Cobe Spectra” и дискретно на центрифугах РС-6 и ЦЛП- 3,5 по общепринятым методикам. За курс лечения, включавший от 1 до 3 процедур с интервалом 1-2 дня, элиминировался 1-1,5 объема циркулирующей плазмы. Для замещения удаляемой плазмы использовали донорскую криоплазму в объеме эксфузии. Кроме того, в количестве 30-40% объема удаляемой плазмы переливали синтетические коллоиды (Рефортан, Гемохес, Хаес-стерил и др.), а также изотонические кристаллоиды.

Для проведения криоплазмосорбции (КПС) выполняли дискретный ПА с элиминацией 50% ОЦП. Полученную плазму стабилизировали гепарином, затем подвергали холодовой модификации путём замораживания при температуре - 22° С в течение 24 часов. За 1 - 4 часа перед реинфузией, плазму размораживали при температуре + 4 – 6°С и центрифугировали со скоростью 3000 об/мин в течение 10 минут. После удаления осаждённого криопреципитата модифицированную плазму пропускали через углеволокнистый сорбент и в дальнейшем использовали в качестве плазмозамещающего раствора при последующих плазмообменах, составляющих 50% ОЦП за сеанс. Всего проведено 137 сеансов КПС 26 больным АС, 15 – тяжелым АС и 14 – с инфекционно-токсическим шоком.

Для проведения экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками (ЭФТА) в полученную при ПА клеточную массу, состоящую из эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, вводили разовую дозу получаемого антибиотика, смесь инкубировали при 37о в течение 20 минут с последующей реинфузией. ПА в сочетании с ЭФТА был включен в комплекс интенсивной терапии 36 больных.

Экстракорпоральную иммунофармакотерапию (ЭИФТ) проводили методом лейкоцитафереза с последующей инкубацией лейкомассы (3 млрд. клеток) с циклофероном. Выбор иммуномодулирующего препарата определяли выявленным в эксперименте дозозависимом индуцирующим влиянии циклоферона на ФГА-стимулированный иммунный ответ для провоспалительных цитокинов и ингибировании индукции мРНК для противовоспалительных цитокинов (Дидковский Н.А., 2002; Ушакова Н.Д., 2004). Лейкоцитаферез проводили на аппарате “Cobe spectra” фирмы “Gambro”. Полученную лейкоцитарную массу инкубировали с циклофероном в дозе 500 мкг/мл в термостате при 37оС 120 минут, отмывали физиологическим раствором, а затем реинфузировали. ЭИФТ в сочетании с ПА применяли 34 больным.

Продленную вено-венозную гемофильтрацию (ПВВГФ) проводили на аппарате «Prisma», используя комплект «Prisma Set М100», с гепаринизацией 10 ЕД/кг массы тела/час, при скорости кровотока 130-150 мл/мин. Объем замещения составил 35-45 мл/кг массы тела/час, длительность процедуры – от 24 до 72 часов. Показанием к проведению заместительной почечной терапии являлась полиорганная недостаточность и эндотоксикоз.

Ультрафиолетовое облучение аутокрови (АУФОК) выполняли аппаратом «Изольда». Кровь облучали из расчета 2 мл на 1 кг веса больного с дозой квантовым воздействием 3,5 Дж/мл в течение 30 минут. Источник ультрафиолетового облучения - бактерицидная лампа ДРБ-8, спектр излучения которой приходится на длину волны 254 нм.

Курс внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК) состоял из 3-10 сеансов с экспозицией 30 минут, проводимых ежедневно. Облучение проводили внутривенно с использованием аппаратов «Мулат», «Алок-1» в непрерывном режиме в видимом красном оптическом диапазоне спектра с длиной волны 630 нм, мощностью излучения на конце световода 2 мВт. Методы фотомодификации крови (ФМК) применяли 80 больным (из них 24-м – АУФОК, остальным – ВЛОК).

В целях изучения эффектов корригирующего влияния каждого из исследуемых методов интенсивного лечения, в группы сравнения были включены больные с применением в комплексе терапии одного из них.

Методы исследования.


загрузка...