Привычное невынашивание беременности: патоморфологический анализ эндометрия, клинические особенности и обоснование стратегии терапии (14.09.2009)

Автор: Илизарова Наталья Александровна

Лизосомы (Vv) 1,2 ± 0,14 1,2 ± 0,16 1,40 ± 0,63 2,0 ± 1,15 2,9 ± 0,11*#

Примечание. Vv – объемная плотность структур (% от объема цитоплазмы); Sv – поверхностная плотность структур (мкм2 в 1 мкм3 объема цитоплазмы); NA – численная плотность. Плотность крист митохондрий оценивали по соотношению Sv внутренней и Sv наружной мембраны. Различия достоверны (р<0,05): * – по сравнению с контролем; # – по сравнению с 1-й группой; ** – по сравнению с 3-й группой.

Во 2-й группе в результате применения комплексной метаболической и монофазной гормональной терапии отмечена индукция биосинтетических реакций покровного и железистого эпителия, сопровождающаяся достоверным (на 64% превосходящим показатель контроля) возрастанием объемной плотности ядрышка без синхронного возрастания структурной плотности белоксинтезирующих органелл. Сохранялось редуцированным количество митохондрий, но возросшая плотность их крист, по-видимому, компенсировала это несоответствие. Объемная плотность отложений гликогена и лизосом достоверно не отличалась от значений контрольной группы.

В 3-й группе резко увеличена объемная плотность ядрышек, на 70% возросла численная плотность свободных и прикрепленных рибосом, в 2 раза повысилась объемная плотность митохондрий, с формированием мегамитохондрий, на 75% увеличилась концентрация их крист. Высокая биосинтетическая активность и гиперплазия элементов комплекса Гольджи обеспечили полноценную реализацию секреторного потенциала эпителиоцитов, в которых на 50% увеличена объемная плотность гликогена, и в 3 раза – лизосом, способствующих экструзии секрета.

По сравнению со 2-й группой, в 3-й выявлена более позитивная динамика внутриклеточных регенераторных реакций – объемная плотность ядрышек и внутриядерных канальцев выше на 48%, митохондрий – в 3,7 раза с возрастанием концентрации их крист на 70%, а также в 2 раза - гликогена. Более, чем в два раза возросла численная плотность свободных и прикрепленных рибосом. В целом, в ультраструктурной организации эпителиоцитов отмечали признаки активации биосинтетической и секреторной функции, обеспеченные гипертрофией митохондриального компартмента, не обнаруживаемые в других группах. В цитоплазме железистых эпителиоцитов эндометрия индуцирован синтез белка, о чем свидетельствовало увеличение численной плотности рибосомальных структур, объемной плотности митохондрий (в том числе за счет мегамитохондрий) и концентрации крист митохондрий.

Таким образом, ведущими ультраструктурными маркерами лютеиновой фазы менструального цикла, оцениваемыми по контрольной группе, являлись следующие органеллы гландулоцитов эндометрия – внутриядерная канальцевая система, представленная параллельными слоями тубулярных цистерн, мегамитохондрии и крупные депозиты гликогена, появившиеся также в большинстве эпителиоцитов эндометрия 3-й группы в результате комплексной метаболической и циклической гормональной терапии. По-видимому, гландулоциты секреторной фазы цикла нуждаются в быстрой сверхпродукции цитоплазматических мембран для подготовки имплантации, в связи с этим внутриядерная канальцевая система может служить маркером рецептивности эндометрия.

Апикальная плазматическая мембрана реснитчатых гландулоцитов формировала микроворсинки и одиночные реснички, секреторные эпителиоциты выпячивались в просвет желез крупными пиноподиями, которые также следует рассматривать в качестве ультраструктурного маркера рецептивности эндометрия. При ультраструктурном исследовании железистых эпителиоцитов 1-й и 2-й групп выявлены лишь мелкие скопления гликогена при отсутствии мегамитохондрий, что свидетельствовало о недостаточности пластического и энергетического материала для полноценной инициации беременности при незавершенной секреторной трансформации эндометрия.

Таким образом, при оценке влияния различных схем предгравидарной подготовки на структурно-функциональное состояние эндометрия установлено, что изменения эндометрия в биоптатах 1-й группы отражают несоответствие циклических преобразований средней стадии фазы секреции. Применение дюфастона на фоне метаболической терапии оказалось более эффективным, но не обеспечило в полной мере адекватного развития эндометрия. Комплексная предгравидарная подготовка (3-я группа) обеспечила высокий уровень экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, сопровождающийся ускорением внутриклеточных регенераторных реакций с реализацией секреторного фенотипа, соответствующего показателям репродуктивного здоровья.

Ультраструктура эндотелия микрососудов эндометрия при ПНБ и наличии гипергомоцистеинемии, тромбофилий и проявлений антифосфолипидного синдрома коррелировала с выраженностью нарушений гемостаза и характеризовалась полиморфизмом, ассоциированным с различной степенью выраженности дегенеративных и компенсаторных изменений. Ядра большинства эндотелиоцитов спиральных артерий и микрососудов капиллярной сети эндометрия содержали преимущественно деконденсированный хроматин, лишь иногда встречались ядрышки. Электронная плотность цитоплазматического матрикса и количество органелл биосинтеза резко варьировали. Отмечено большое количество микрофиламентозных структур, встречались свободные рибосомы, единичные профили гранулярной цитоплазматической сети, митохондрии с дезорганизованными кристами, пиноцитозные везикулы, лизосомы. Обращали на себя внимание признаки альтерации мембранных цитоплазматических органелл – осмиофильные резидуальные тельца.

?(?????????y

???????????y???????$????y

?o?????????r

???????y

?????????y

?????????y

???????????y

?.????????????????E

?#?????E

????????????

????y?.?????????????y????????????y

:клеточные популяции: с признаками дегенерации либо в состоянии гиперплазии и гипертрофии, что отражало волнообразность процесса альтерации и компенсации. Дегенеративные изменения эндотелиоцитов проявлялись резким возрастанием доли гетерохроматина в ядрах, кариопикнозом, истончением периферических отростков и уплощением перикариона, исчезновением люминальных выростов, резким снижением пиноцитозной активности, уплотнением цитоплазматического матрикса, редукцией и альтерацией органелл и десквамацией эндотелия.

Гипертрофированные эндотелиоциты имели овальную форму с широкими периферическими отростками, крупные эухромные ядра с ядрышками, электронно-прозрачный цитоплазматический матрикс с многочисленными пиноцитозными везикулами, свободными рибосомами, полисомами, мелкими митохондриями, профилями гранулярной цитоплазматической сети и аппарата Гольджи. Резкое выбухание эндотелиоцитов нередко практически полностью обтурировало просветы сосудов.

При отсутствии нарушений гемостаза эндотелиоциты претерпевали выраженные дегенеративные изменения с резко усиленной электронной плотностью цитоплазматического матрикса и единичными мембранными органеллами с признаками деструкции. Периваскулярно локализованы перициты с единичными цитоплазматическими органеллами и длинными отростками, вплетающимися в отечную базальную мембрану; обнаружены также пучки коллагеновых фибрилл.

Повреждение эндотелиальных клеток, ассоциированное с синтезом антифосфолипидных (в том числе антиэндотелиальных) антител и индукцией тромботических нарушений, является ключевым патогенетическим механизмом в развитии АФС и его основных клинических проявлений, среди которых ПНБ является одним из трех ведущих патогномоничных проявлений (Hughes G. et al., 1986; Golan T.D., 2002). Первичное поражение эндотелия обусловливает нарушение микроциркуляции, ремоделирование паренхиматозно-стромальных взаимоотношений и развитие важнейших общепатологических процессов, в том числе развитие дистрофии со снижением рецепторного потенциала клеточных популяций.

Оценка уровня цитокинов в сыворотке крови (провоспалительных интерлейкинов ИЛ-1( и ИЛ-6 и регуляторных цитокинов – индукторов активации гуморального и/или клеточного звеньев иммунной системы ИЛ-4 и ИНФ-() отражала динамику межклеточных взаимоотношений и характер патологического процесса, модулируемых воздействием прогестерона. При ПНБ до лечения концентрация ключевых цитокинов при развитии иммунного ответа по Тh1-опосредованному пути – ИЛ-6 и ИНФ-( – была достоверно (р<0,05) выше показателя контрольной группы, при этом уровни ИЛ-1( и ИЛ-4 не преодолевали нормативных значений (табл. 4). В динамике предгравидарной подготовки концентрации ИНФ-? и ИЛ-1( в 1-й группе не претерпели достоверных изменений, в то время как во 2-й и 3-й группах приблизились к норме.

Таблица 4. Динамика баланса цитокинов в сыворотке крови при привычном невынашивании

беременности

Показатели ИЛ-1(, пг/мл ИЛ-4,

пг/мл ИЛ-6,

пг/мл ИНФ-(, пг/мл ИЛ-1( / ИЛ-4 ИНФ-( / ИЛ-4

Нормативные значения 48,9 – 77, 3 20,4 – 52,7 18,1 – 39,8 29,5 – 48,0 - -

Контрольная группа 63,1 ± 6,2 36,5 ± 6,9 28,9 ± 4,3 38,8 ± 3,1 1,73 ± 0,20 1,06 ± 0,17

До лечения 81,1 ± 14,2 29,8 ± 5,1 68,3 ± 2,5 85,5 ± 8,6 2,72 ± 0,29 2,86 ± 0,31

1-я группа 74,6 ± 10,7 29,1 ± 4,5 55,3 ± 11,1 69,7 ± 9,5 2,56 ± 0,27 2,39 ± 0,27

2-я группа 49,5 ± 8,3 27,9 ± 6,1 62,3 ± 13,0 47,2 ± 6,1 1,77 ± 0,19 1,69 ± 0,18

3-я группа 47,8 ± 10,1 28,1 ± 5,9 52,6 ± 7,2 46,1 ± 7,7 1,70 ± 0,14 1,64 ± 0,15

При оценке цитокинового профиля важным является соотношение цитокинов, обладающих про- и антивоспалительной активностью, способных стимулировать гуморальное или клеточное звенья иммунной системы (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003). При ПНБ до лечения коэффициенты соотношений ИЛ-1(/ИЛ-4 и ИНФ-?/ИЛ-4, косвенно отражающие взаимоотношения Тh1- и Тh 2-опосредованных путей активации иммунного ответа, достоверно (p<0,05) превысили показатели контрольной группы (см. табл. 4).

Использование в предгравидарной подготовке натуральных аналогов прогестерона (2-я и 3-я группы) обусловило достоверное снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1? и ИФН-?, что отразилось в уменьшении соотношения ИЛ-1(/ИЛ-4 до контрольных значений и менее выраженное – для соотношения ИНФ-?/ИЛ-4 (рис. 2). В целом, использование аналогов прогестерона представляется патогенетически обоснованным не только с позиций восстановления гормонального статуса, но и для формирования баланса цитокинов, способствующего инициации беременности.

Рис. 2. Динамика уровня цитокинов в сыворотке крови при привычном невынашивании беременности, пг/мл

Таким образом, при использовании трех схем предгравидарной подготовки не выявлено достоверных изменений концентраций интерлейкина-4 и -6. По-видимому, это связано с угнетающим воздействием прогестерона на Тh 1-го порядка, синтезирующие провоспалительные цитокины, в то время как ИЛ-4 и ИЛ-6 продуцируются Тh 2-го порядка, активирующими синтез антител. В целом, создание благоприятного для инициации беременности баланса цитокинов происходит за счет угнетения синтеза провоспалительных цитокинов.


загрузка...