КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ НАКОСТНЫХ ПЛАСТИН (13.09.2012)

Автор: Савельев Александр Леонидович

Нить удаляли на десятые сутки после оперативного вмешательства.

С использованием индивидуальной накостной пластины собственной конструкции внутриротовым доступом было зафиксировано 28 переломов (рис. 9).

При наружном хирургическом доступе у больных с переломами угла нижней челюсти из исследуемой группы для фиксации отломков применяли двойную дугообразную индивидуальную пластину собственной конструкции (патент РФ №110965). При помощи наружного хирургического доступа с использованием индивидуальной пластины было зафиксировано 9 переломов.

Рис. 9 Контрольная обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета. Отломки фиксированы индивидуальной накостной пластиной.

После обработки операционного поля по известной схеме на кожу лица больного наносили ориентиры раствором бриллиантовой зелени: угол нижней челюсти, нижний края челюсти, задний край ветви челюсти, линию предстоящего разреза. Линию разреза наносили на 2 см ниже края челюсти, в подчелюстной области. Положение линии разреза варьировало в зависимости от положения щели перелома. При переднем варианте перелома угла нижней челюсти, линию разреза наносили в подчелюстной области параллельно проекции нижнего края челюсти. При среднем и заднем вариантах расположения щели перелома, линия разреза огибала угол челюсти, до позадичелюстной области.

После наступления адекватного обезболивания производили разрез по ранее нанесенной линии одним непрерывным движением скальпеля в пределах кожного покрова. Непрерывность движения скальпеля гарантировала ровность краев раны. При выполнении разреза ассистент производил натяжение кожного покрова для облегчения движения скальпеля.

После рассечения кожи рассекали подкожно-жировую клетчатку, ассистент раздвигал края раны при помощи острых хирургических крючков. Последующие манипуляции на мягких тканях выполняли тупым и острым путем с использованием кровоостанавливающего зажима типа «москит».

Рассекали поверхностные фасцию и мышцу лица. Производили выделение лицевых артерии и вены, которые брали на зажим и пересекали, после чего производили их перевязку. Когда линия перелома имела более заднее положение и не было необходимости значительного скелетирования медиального отломка кпереди, сохраняли сосуды неповрежденными.

Затем хирург пальпаторно определял положение щели перелома и производил разрез по нижнему краю нижней челюсти, отсекая собственно жевательную мышцу. С помощью распатора производили отслаивание мышцы и скелетирование стоящих в порочном положении отломков.

Добивались максимально точного сопоставления отломков, ориентируясь на конфигурацию линии перелома и прикус.

Сопоставив отломки, производили припасовку пластины. Убеждались, что пластина точно соответствует индивидуальной конфигурации нижней челюсти, располагается на кости свободно и плотно прилегает к ней на всем протяжении. Располагали пластину таким образом, чтобы фиксирующие дугообразные части располагались над и под нижнечелюстным каналом, кривизна внешней фиксирующей дуги совпадала с внешней кривизной угла нижней челюсти. Убедившись в правильности моделировки пластины и в правильном ее расположении на кости, приступали к ее фиксации внутрикостными винтами. Для фиксации пластин использовали внутрикостные винты.

Чтобы зафиксировать пластину, прежде всего формировали внутрикостные каналы для фиксирующих винтов. Для этого использовали сверло диаметром 2 мм. Отверстие для фиксирующего винта формировали без сильного нажима на инструмент (во избежание его перелома и ожога кости) на всю длину фиксирующего винта (8 мм). Глубину отверстия контролировали при помощи глубиномера. При работе режущего инструмента в кости осуществляли его постоянное охлаждение растворами антисептиков для предотвращения перегревания костной ткани и ее ожога.

В соответствии с общими принципами фиксации накостных пластин, фиксацию начинали с отверстия, расположенного ближе к щели перелома на верхней дуге. Затем производили установку винта, расположенного на той же дуге, также ближе к щели перелома. Далее устанавливали винты в отверстия, прилежащие к щели перелома на нижней дуге. Наконец, фиксировали винты в отверстия на нижней и верхней дуге, дальние от щели перелома (рис.10).

Рис. 10 Двусторонний ангулярный перелом нижней челюсти. Отломки фиксированы индивидуальной накостной пластиной собственной конструкции.

Рис. 11 Контрольная обзорная рентгенограмма. Отломки с обеих сторон зафиксированы двойными дугообразными индивидуальными накостными пластинами собственной конструкции.

После осуществления фиксации отломков убеждались в точности восстановления прикуса, промывали рану растворами антисептиков и послойно ушивали рану кетгутом. При ушивании раны особое внимание уделяли тщательности укрывания кости мягкими тканями. Разобщение фиксированных отломков и окружающей среды имело важнейшее значение в профилактике послеоперационного травматического остеомиелита. В связи с этим также тщательно осматривали слизистую оболочку полости рта на предмет выявления и ушивания разрывов.

На кожу накладывали соответствующий требованиям эстетики внутридермальный шов полипропиленовой нитью на атравматической игле. После антисептической обработки линии швов накладывали асептическую повязку. На следующий день производили контрольную рентгенограмму (рис. 11).

С использованием стандартных пластин наружным доступом у больных контрольной группы было зафиксировано 45 переломов. При локализации щели перелома в области тела, подбородка, в центральном отделе нижней челюсти у больных этой группы использовали фиксацию стандартными пластинами внутриротовым доступом.

Для обработки цифровых значений результатов исследований использовали традиционные методы вариационной статистики, заключающиеся в вычислении соответствующих значимых показателей по стандартным формулам. Результаты исследований были экспортированы в табличный редактор MS Excel с встроенным модулем для расширенного статистического анализа данных AtteStat (автор – И. Гайдышев). Получаемые данные позволяли достоверно интерпретировать клиническую эффективность лечения.

Функциональная оценка результатов лечения.

Для оценки степени восстановления функции жевательного аппарата у больных в послеоперационном периоде применяли электромиографию собственно жевательных и височных мышц. Оценивали среднюю амплитуду сокращения, среднюю частоту сокращения мышцы и такой показатель, как отношение средней амплитуды к средней частоте.

Для определения нормальных показателей нами была выделена группа здоровых людей численностью 20 человек. При этом эмпирически выявленные результаты ЭМГ-исследования совпадают с данными литературы (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986; Логинова Н.К., 2012): средняя амплитуда сокращения собственно жевательной мышцы – 277,79±14,87 мкВ, средняя частота – 311,05±13,83/с, отношение А/Ч – в среднем 0,89±0,02 мкВ/с. Для височной мышцы величина этих показателей была определена следующими значениями: А=219,68±9,93 мкВ, Ч=270,68±13,01/с, А/Ч=0,83±0,04 мкВ/с.

На следующий день после операции средняя амплитуда сокращений собственно жевательной мышцы у больных исследуемой группы равнялась 67,63±4,4 мкВ, амплитуда височной мышцы – 69,14±4,43 мкВ. В контрольной группе значения показателя составляли соответственно 43,87±0,86 мкВ и 73,81±1,96 мкВ. Частота сокращения жевательных мышц в первый послеоперационный день в исследуемой группе составила 34,06±4,92/с для собственно жевательной мышцы и 41,92±4,62/с для височной мышцы. В контрольной группе частота сокращения жевательной мышцы была в первый послеоперационный день равна 3,42±0,46/с, височной мышцы – 6,76±0,97.

Величина показателя А/Ч, соотношения амплитуды и сокращения мышцы, является важным диагностическим показателем, характеризуя нормальность, физиологичность функционирования мышцы. Этот показатель в исследуемой группе в первый послеоперационный день составил для собственно жевательной мышцы 4,2±0,47 мкВс, для височной мышцы – 4,7±1,16 мкВс. Величина соотношения амплитуды и частоты сокращения собственно жевательной мышцы у больных из контрольной группы была равна 75,8±10,27 мкВс, височной мышцы – 92,35±12,79 мкВс. Таким образом, можно утверждать, что травматичность остеосинтеза с применением индивидуальных накостных пластин ниже, чем с использованием стандартных накостных конструкций.

К восьмым суткам после оперативного вмешательства показатели электрической активности жевательной мускулатуры у больных исследуемой группы заметно улучшились. К этому времени средняя амплитуда сокращений m. мasseter повысилась до 194,57±8,48 мкВ, средняя амплитуда сокращений m. temporalis увеличилась до 199,11±7,37 мкВ. Средняя частота сокращений m. мasseter составила 226,33±13,83/с, m. temporalis – 223,22±9,85/с. При этом отношение А/Ч для собственно жевательной мышцы составило 0,94±0,04 мкВ*с, для височной мышцы – 0,92±0,02 мкВ*с. Статистически достоверных различий между этими значениями и показателями здоровых людей не обнаруживается. Иными словами, к восьмому дню после остеосинтеза соотношение амплитуды и частоты сокращений жевательных мышц у больных исследуемой группы вернулось к нормальному значению с ошибкой в пределах среднестатистической.

Средняя амплитуда сокращений m. мasseter у больных контрольной группы к восьмому послеоперационному дню составила 80,06±2,66 мкВ, m. temporalis – 105,71±2,88 мкВ. Средняя частота сокращений собственно жевательной мышцы выросла до 28,47±2,26/с, височной мышцы – до 38,55±3,45/с. Соотношение амплитуды и частоты сокращений жевательных мышц снизилось, но продолжало превышать среднестатистическую норму. Этот показатель для m. мasseter составил 4,22±0,3 мкВ*с, для m. temporalis - 4,62±0,27 мкВ*с.

При анализе результатов обследования на 21-й день выяснилось, что у больных исследуемой группы все показатели биоэлектрической активности собственно жевательной и височной мышц соответствовали норме в пределах стандартной ошибки.

У больных контрольной группы средняя амплитуда m. мasseter составила 170,08±9,34 мкВ, средняя амплитуда сокращений m. temporalis была равна 188,77±4,22 мкВ. Средняя частота сокращений собственно жевательной мышцы равнялась 94,27±5,27/с, височной мышцы – 119,92±3,21/с. Таким образом, в отличие от исследуемой группы, в контрольной группе полного восстановления физиологической активности собственно жевательной и височной мышц не произошло и через три недели после проведенного хирургического вмешательства.

Для контроля динамики восстановления регионарного кровотока зоны перелома в послеоперационном периоде мы использовали реовазографию показателей. Для оценки изменения интенсивности артериального кровотока, пульсового кровенаполнения использовался реографический индекс (РИ), нормальное значение которого для челюстно-лицевой области колеблется в пределах 0,95-1,50 условных единиц (у.е.). Для оценки тонуса и эластичности сосудистой стенки использовали дикротический индекс (ДИК), который зависит от периферического сосудистого сопротивления. ДИК выражается процентами. Нормальные значения колеблются в пределах 40-60%. Диастолический индекс (ДИА) в норме колеблется в пределах 45-55%, отражает тонус артерий и, в большей степени, вен. Важную диагностическую информацию о состоянии тонуса артерий несут скоростные показатели: максимальная скорость быстрого наполнения (Vmax), которая отражает скорость кровотока по артериям крупного калибра и средняя скорость медленного наполнения (Vср), отражающая скорость кровотока по артериям среднего и малого калибра. Единица измерения скорости кровотока – Ом/с. Vmax в норме равняется 1,30-2,30 Ом/с, Vср – 0,30-0,50 Ом/с.

В первый день после остеосинтеза отломков у больных исследуемой группы в среднем РИ был равен 0,38±0,01 у.е., ДИК 0,98±6,76%, ДИА 41,99±4,53%, Vmax - 0,53±0,02 Ом/с, Vср – 0,31±0,02 Ом/с.

У больных контрольной группы в первый послеоперационный день в среднем РИ находился в пределах 0,59±0,05 у.е., ДИК – в пределах 22,79±3,67%, ДИА – 49,82±4,51%, Vmax – 0,77±0.06 Ом/с, Vср - 0,37±0,03 Ом/с.

К восьмому дню после операции реографический индекс в группе наблюдения в среднем составил 0,97±0,03 у.е., в контрольной группе – 0,51±0,03 у.е. ДИК в исследуемой группе был равен в среднем 48,81±1,67%, в контрольной группе – 37,1±1,76 %. ДИА у больных исследуемой группы на восьмой послеоперационный день был равен 60,42±1,78%, в контрольной группе – 66,22±2,84%. Vmax в исследуемой группе был равен 1,14±0,04 Ом/с, в контрольной группе – 0,81±0,14 Ом/с. Vср – 0,46±0,01 Ом/с и 0,34±0,01 Ом/с.

Таким образом, анализ реограмм больных с переломами нижней челюсти в послеоперационном периоде показывает, что в результате операционного вмешательства у больных обеих групп основные изменения сосудистого русла послеоперационной области коснулись магистрального кровотока без существенного изменения тонуса и функциональной активности сосудов мелкого калибра. В дальнейшем у больных исследуемой группы быстро, в течение восьми дней, происходило восстановление пульсового кровенаполнения тканей послеоперационной области, регионарного сосудистого периферического сопротивления и скорости кровотока. Иными словами, у больных из группы наблюдения в течение восьми дней после хирургического вмешательства происходило восстановление нормальной гемодинамики послеоперационной области. В группе контроля значения всех наиболее показательных параметров регионарного кровотока оставались по истечении этого срока существенно сниженными.

Таким образом, выявлено, что предложенные нами индивидуальные накостные пластины для фиксации отломков нижней челюсти обеспечивают более физиологичное распределение внутрикостных напряжений в послеоперационном периоде по сравнению с пластинами стандартных конфигураций. Моделируемые значения напряжений при использовании стандартных накостных пластин достигают 6,1 мПа. При использовании индивидуальных накостных пластин развиваются напряжения до 5,0 мПа. Выявленное преимущество позволяет использовать в послеоперационном лечении больных с переломами нижней челюсти ранние активные нагрузки. Функциональными методами исследований подтверждено восстановление функции жевательных мышц быстрее на 9±0,5 дней, полноценного регионарного кровотока на 5±0,3 дней. В результате происходит значительное сокращение сроков госпитализации на 2±0,2 дня по сравнению с больными, лечение которых в послеоперационном периоде проводится по стандартной схеме.

В результате использования индивидуальных накостных титановых пластин повышена эффективность лечения больных с переломами нижней челюсти, что выразилось в уменьшении пребывания больных в стационаре на 2±0,2 дня.

По данным лечебных учреждений Самарской области, больные с переломами нижней челюсти в структуре стационарных больных составляют 19,9%. Хирургическим способом лечатся 57,88% больных, 42,12% - консервативным. Среди хирургических методов лечения преобладает остеосинтез с применением накостных титановых пластин – 41,29%. Из всех больных с переломами нижней челюсти у 5,6% встречаются осложнения воспалительного характера.

С помощью конечно-элементного компьютерного моделирования изучено напряженно-деформированное состояние различных отделов нижней челюсти. Выявлено, что при использовании для остеосинтеза отломков накостных пластин стандартных конфигураций наибольшую нагрузку со стороны жевательной мускулатуры испытывает угол нижней челюсти (от 5,2 до 6,1 мПа). Это требует использования в области угла нижней челюсти индивидуальных конструкций для обеспечения стабильной фиксации.

На основе данных компьютерного моделирования разработана система изготовления индивидуальных накостных пластин, которая внедрена в клинику. Для изготовления индивидуальных титановых накостных пластин и имплантатов в г. Самара создан межвузовский научно-технический центр.

С помощью методов функциональной диагностики (электромиография, реовазография) установлено, что биоэлектрическая активность жевательных мышц в исследуемой группе восстанавливается на 21±0,5 день, в контрольной группе – на 30±0,5 день. Регионарный кровоток восстанавливается в исследуемой группе на 8±0,3 день, в контрольной группе – на 13±0,3 день.

Отдаленные осложнения в виде воспалительных процессов, ложных суставов, переломов накостных пластин в контрольной группе составили 5±0,2%. У больных, лечение которых проводилось с использованием индивидуальных накостных пластин, количество таких осложнений составило 2±0,1%.


загрузка...