Клинико-социальные детерминанты, динамика, типология и дифференцированная профилактика суицидального поведения (на материалах незавершенных самоубийств) (13.09.2012)

Автор: Панченко Евгения Анатольевна

Применение системы дифференцированной профилактики суицидального поведения, учитывающей клинические, личностно-психологические и социальные детерминанты его развития, способствует оптимизации суицидологической помощи и улучшению суицидальной ситуации в стране.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые на материале изучения лиц, совершивших незавершенные самоубийства, определены и систематизированы клинические (клинико-психопатологические и клинико-динамические), личностно-психологические и социальные детерминанты суицидального поведения. Получена новая информация о мотивах, обстоятельствах, видах, способах и других параметрах незавершенных суицидов. На базе полученных данных впервые разработана система дифференцированной профилактики суицидального поведения, учитывающая клинические, личностно-психологические и социальные детерминанты его развития, а также стадию суицидального процесса. Разработаны новые методы и формы профилактики суицидального поведения (универсальная, селективная, антикризисная, индикативная), в том числе, для врачей общей практики и специалистов психологических и суицидологических служб. Разработаны новые психотерапевтические программы для включения в комплекс антикризисной профилактики суицидов.

Практическая ценность работы. Знание клинических, личностно-психологических и социальных детерминант суицидального поведения и внедрение системы его дифференцированной профилактики позволит повысить эффективность профилактической, диагностической и лечебно-реабилитационной суицидологической помощи населению. Внедрение методов селективной профилактики суицидального поведения даст возможность улучшить уровень распознавания суицидоопасных состояний и начальной стадии суицидального процесса врачами-психиатрами, наркологами, а также специалистами общемедицинской сети и психологических служб. Внедрение разработанных психотерапевтических программ в комплекс антикризисной профилактики позволит повысить эффективность кризисной интервенции суицидов, а программ индикативной профилактики – будет способствовать снижению частоты рецидивов и повторных суицидальных действий. В целом, внедрение предложенных мер способно внести вклад в улучшение суицидологической ситуации в стране.

Реализация и внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Московской городской клинической психиатрической больницы № 13, Удмуртской республиканской клинической психиатрической больницы, Коми республиканской психиатрической больницы, Хабаровской краевой клинической психиатрической больницы, Томской областной клинической психиатрической больницы, Кемеровской областной клинической психиатрической больницы, Научно-практического Центра психиатрии, психотерапии и наркологии Республики Казахстан (г. Алматы). Материалы диссертации используются в программах повышения квалификации и тематического усовершенствования врачей-психиатров на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППО Первого Московского Государственного медицинского университета и в лекционных курсах для студентов Московского городского психолого-педагогического университета.

Апробация работы и публикация материалов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Европейском конгрессе «The role of the macro-social factors in forming of suicidal behavior» (Прага, 2007); III Национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальная психиатрия будущего» (Москва, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы суицидологии: проблемы и пути их решения в Республике Бурятия» в рамках форума «Здоровый образ жизни: практика и внедрение, принцип жизни» (Улан – Удэ, 2010); XIY съезде психиатров России (Москва, 2010); IV Национальном конгрессе по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы – необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и профилактические аспекты)» (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетные направления охраны здоровья ребенка в неврологии и психиатрии (Тула, 2011); заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» (Москва, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России» (Казань, 2012).

Результаты исследования опубликованы в 48 научных работах из них 15 статей - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 411 страницах машинописного текста, из них 333 страницы основного текста, и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (611 источников, из них отечественных - 397, иностранных – 214), приложения. В тексте диссертации содержатся 64 таблицы, 1 рисунок и 12 примеров клинических наблюдений. В приложении представлена «Базисная карта» обследования пациентов.

Материалы и методы исследования. Объектом исследования послужили лица, совершившие суицидальные попытки и госпитализированные по этому поводу в крупный психиатрический стационар в течение трех календарных лет. Всего - 395 человек. Отбор пациентов носил безвыборочный характер, при этом в число обследованных вошли не только суициденты с ранее установленными психическими заболеваниями, но и лица, не имевшие на момент совершения суицида контактов с психиатрическими службами и считавшиеся психически здоровыми. Сбор первичного научного материала проводился в течение 2008 - 2010 гг. в Кабинете профилактики суицидов ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского, организованном при непосредственным участии автора на базе ГУЗ «Московская городская психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы». Основным инструментом исследования явилась «Карта суицидологического обследования», разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского и предназначенная для проведения комплексного изучения суицидального поведения.

В качестве основных методов исследования использованы: клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, клинико-психологический, клинико-социальный и математико-статистический, включающий в себя параметрические и непараметрические методы расчета, направленные на получение интенсивных и экстенсивных показателей, а также вычисление статистической достоверности (р) различий сравниваемых относительных величин с использованием критерия Стьюдента (t) и коэффициента ассоциации Пирсона (K).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование показало, что соотношение мужчин и женщин, совершивших незавершенные самоубийства, составляет пропорцию 1:1. Согласно нашей гипотезе, такое нестандартное, с учетом преобладающего в литературе мнения о большей частоте суицидальных попыток среди женщин, распределение указывает на отмечающуюся в настоящее время тенденцию увеличения числа мужчин, совершающих покушение на самоубийство.

Половина всех лиц, совершивших суицидальные попытки (51,1%), находились в возрасте - от 20 до 39 лет. В целом же, доля лиц трудоспособного возраста (20-60 лет) составила 83,8% от общего числа совершивших покушение на самоубийство. Выявленная закономерность свидетельствует о значительном материальном и моральном ущербе, наносимом обществу случаями незавершенных самоубийств. Более чем у половины суицидентов (55,3%) имела место отягощенность наследственности по психическому заболеванию и/или суициду.

Психические расстройства выявлены и диагностически квалифицированы у 95,2% лиц, совершивших покушение на самоубийство. При этом половина из них (49,7%) впервые попали в поле зрения психиатров только после настоящей суицидальной попытки. Это в равной степени относится к мужчинам и женщинам - соответственно 49,5 и 49,7%. Вместе с тем, лишь около одной трети суицидентов - 31,1% (мужчины – 28,1%, женщины – 34,2%) находились ранее под диспансерным психиатрическим наблюдением. Кроме того, 19,4% (мужчины – 22,4%, женщины – 16,1%) проходили в прошлом лечебно-консультативное лечение у психиатров или психотерапевтов. Полученные результаты отражают точку зрения Т.Б. Дмитриевой и Б.С. Положего (2008) о том, что большинство лиц, совершивших суицидальные действия, страдают на момент их реализации теми или иными формами нарушений психического здоровья – от хронических психических заболеваний до кратковременных и преходящих психических расстройств.

Можно предположить, что данное положение применимо не только в отношении суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар. В качестве подтверждения приводим данные А.Ю.Коновалова (2010), согласно которым психические расстройства были выявлены у 94 % от общего числа лиц, госпитализированных по поводу совершения покушения на самоубийство в соматические отделения многопрофильного общемедицинского учреждения. Все вышесказанное позволяет прийти к выводу о том, что наличие психических расстройств является одной из наиболее значимых детерминант суицидального поведения.

В клиническом отношении в структуре психической патологии у суицидентов преобладали депрессивные расстройства, расстройства личности и заболевания спектра шизофрении. Наиболее распространенными оказались депрессивные расстройства - 26,6% всех случаев, а среди них - депрессивный эпизод – 53% (мужчины – 42,8%; женщины – 58,5%) от общего числа депрессивных состояний. На момент совершения суицидальных действий в большинстве случаев (84,9%) он носил характер тяжелого без психотических симптомов, а в 15,1% – тяжелого с психотической симптоматикой. Из анамнеза следовало, что в начале заболевания проявления впервые возникшей депрессии носили умеренный по тяжести характер и достигли тяжелого уровня незадолго до совершения суицидальной попытки. Несколько реже у суицидентов диагностировалось рекуррентное депрессивное расстройство - 38% случаев в структуре депрессивных расстройств. У мужчин оно встречалось чаще, чем у женщин (соответственно 45,7% и 33,9%). В целом механизмы возникновения и течения суицидального поведения при этом заболевании соответствовали таковым при депрессивном эпизоде. Однако имелось и существенное отличие: поскольку депрессивный эпизод не был первым, то и суицидальные намерения были пациентом более продуманы и осмыслены. У некоторых из них уже имелся «опыт» суицидальных попыток, что значительно увеличивало риск их повторения. Достоверно реже - 7% случаев (мужчины – 8,6%: женщины – 6,1%) у суицидентов диагностировалось биполярное аффективное расстройство. Все эти больные уже длительное время наблюдались у психиатра, а суицидальные тенденции у большинства из них имели хронический характер.

Отдельно необходимо отметить различия в частоте депрессивных расстройств у суицидентов мужского и женского пола. Среди женщин они встречаются достоверно чаще (p<0,05), чем среди мужчин – соответственно 34,2 и 18,8% случаев. В то же время внутри этой клинической группы значительных различий не наблюдается. Это указывает на сходство механизмов формирования суицидального поведения у женщин и мужчин с депрессивными расстройствами, в то время как сама по себе депрессия гораздо чаще приводит к появлению суицидальных тенденций у женщин.

Следующую по частоте группу расстройств у суицидентов составили расстройства личности – 18,9%. В их клинической структуре наиболее распространенным оказалось истерическое расстройство – 28,8% (мужчины – 27,8%; женщины – 33,3%). У таких пациентов еще в преморбиде имели место черты эгоцентричности и эмоциональной лабильности, которые в последующем накладывали характерный отпечаток на течение суицидального процесса. Обращает внимание, что количество мужчин и женщин среди суицидентов с истерическим расстройством оказалось примерно одинаковым. Следующим по частоте типом оказалось эмоционально неустойчивое расстройство личности – 22,7%. Его частота у женщин - 41,8% была достоверно больше, чем у мужчин - 18,5% (p<0,05). В преморбиде у пациентов этой группы отмечались импульсивность, взрывчатость, неспособность контролировать собственные эмоциональные реакции. При этом у мужчин преобладал импульсивный тип, а у женщин - пограничный. Диссоциальное расстройство личности наблюдалось у 13,6% пациентов и встречалось у мужчин чаще, чем у женщин (соответственно 14,8 и 8,3%). В преморбиде эти пациенты отличались эмоциональной незрелостью, безответственностью, девиантными формами поведения. Более половины из них имели ранее конфликты с законом и злоупотребляли алкоголем. Сама суицидальная попытка не имела у них четких закономерностей (примерно в половине случаев она совершалась импульсивно, в другой половине - была заранее спланирована и подготовлена). Тревожное расстройство было выявлено в 12,1% случаев (мужчины – 12,9%; женщины – 8,3%). В досуицидальном периоде таких пациентов характеризовал высокий уровень личностной тревожности и, как следствие, склонность к избегающему поведению, приводящему к социальной дезадаптации. В 7,6% случаев у суицидентов было диагностировано параноидное расстройство личности. Обращает на себя внимание, что все они были мужчинами. Как правило, суицидальная попытка совершалась ими на фоне переживания чувства патологической ревности. Одинаковому количеству пациентов – по 6,1% - были диагностированы шизоидное и зависимое личностные расстройства. В случаях с шизоидным расстройством особенности преморбида пациентов (эмоциональная холодность, аутистичность, неспособность получать удовольствие) накладывали свой отпечаток на их суицидальное поведение. У суицидентов с расстройством зависимого типа в преморбиде доминировали чувство беспомощности и желание переложить ответственность за свою жизнь на других. Это выступало у них своеобразным фактором, усиливающим суицидальные наклонности. Только у 3% пациентов было выявлено ананкастное расстройство личности. Все они были мужчинами. Суицид предпринимался на фоне тяжелой для них психотравмирующей ситуации.

Таким образом, в клинической структуре расстройств личности у суицидентов были представлены все их виды. Наиболее распространенными оказались истерическое, эмоционально неустойчивое и диссоциальное расстройства, наименее - шизоидное, зависимое и ананкастное. Необходимо отметить, что среди суицидентов-мужчин расстройства личности выявляются в 4,6 раза чаще, чем среди суицидентов-женщин. Это позволяет утверждать, что данные заболевания обладают более высоким суицидальным риском для лиц мужского пола.

Следующее место в клинической структуре психических расстройств у суицидентов занимают шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства – 17,8%. Более половины всех заболеваний этой группы (58,2%) составила шизофрения. Ее доля среди суицидентов-мужчин превышает таковую среди женщин - соответственно 75 и 51,1%. В подавляющем большинстве случаев (87,1%) данное заболевание было представлено его параноидной формой. Следует отметить, что из числа больных шизофренией впервые госпитализировались только 10,4%. Мотивы их суицидального поведения носили психопатологический характер, а сама суицидальная попытка была совершена под воздействием психотической симптоматики. Большинство больных шизофренией уже находились под диспансерным наблюдением и имели неоднократные госпитализации в анамнезе. Здесь наблюдалась другая закономерность: у 78% из них суицидальное поведение провоцировалось не под влиянием психотической симптоматики, а вследствие воздействия негативной психопатологической симптоматики - депрессии с апатическим компонентом, снижения энергетического потенциала и т.п. В 39% случаев эти пациенты уже совершали суицидальные попытки в прошлом.

Шизотипическое расстройство составило 13,4% от общего числа случаев заболеваний шизофренического спектра. Его доля у суицидентов женского пола оказалась в 3,4 раза больше, чем у мужчин – соответственно 17,1 и 5%. Все эти пациенты госпитализировались впервые, лишь одна треть из них обращались ранее к психиатрам за лечебно-консультативной помощью. Особенностью суицидогенеза в данной группе пациентов было раннее (часто уже в подростковом возрасте) появление суицидальных мыслей на фоне симптомов магифренического мышления и метафизической интоксикации. В 8,9% случаев (мужчины – 5%; женщины – 10,6%) суицидентам при поступлении в стационар диагностировалось шизоаффективное расстройство по депрессивному типу. Особенностью течения суицидального процесса у таких больных была его приступообразность, иначе говоря, суицидальный процесс всегда запускался приступом заболевания. Подводя итог приведенным сведениям о суицидентах, страдающих заболеваниями шизофренического спектра, следует отметить, что их доля среди женщин оказалась в 2,3 раза выше, чем среди мужчин – соответственно 24,7 и 10,8% (p<0,05).

Следующими по частоте расстройствами у лиц, совершивших суицидальные попытки, были невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства – 11,4% всех случаев. Практически все эти случаи были представлены реакцией на тяжелый стресс или расстройством адаптации – 90,8% (мужчины – 84,2%; женщины – 95,8%). В остальных случаях диагностировалась острая реакция на стресс, сопровождавшаяся коротким пресуицидальным периодом. Достоверно реже (p<0,05) у суицидентов выявлялось посттравматическое стрессовое расстройство. Все они были мужчинами.

В следующую клиническую группу вошли суициденты с психическими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ – 10,9%. Среди них 88% составили алкогольная и 12% - наркотическая (преимущественно опиоидная) зависимость. В целом, суицидальное поведение этих больных характеризовалось длительностью (почти у половины из них настоящая попытка была повторной) и снижением критического отношения к происходящему.

Примерно такому же количеству суицидентов (10,4%) было диагностировано органическое психическое расстройство. Почти в половине случаев суицидальное поведение таких пациентов было следствием психотической симптоматики (бред, делирий, галлюциноз). Остальные предпринимали суицидальную попытку на фоне тревожной и депрессивной симптоматики. Наименьшую долю суицидентов с психическими расстройствами составили лица с умственной отсталостью - 3,5% (мужчины – 4,3%; женщины 2,7%). Во всех случаях она имела легкую степень, определенную еще в детстве. Такие пациенты отличались длительным течением суицидального процесса.

Таким образом, в результате анализа психического состояния пациентов, совершивших суицидальные попытки, были выявлены практически все клинические группы психических расстройств. Однако особенности их частотного распределения позволяют выделить наиболее распространенные формы, которые можно расценивать как особо суицидоопасные. Дополнительно к этому, важным для оценки состояния психического здоровья суицидентов является такой фактор, как их отношение к алкоголю. Установлено, что среди всех суицидентов, помимо 9,6% лиц, страдающих алкогольной зависимостью, еще у 31,7% выявляется злоупотребление алкоголем. Это позволяет придти к выводу о значимой роли данного фактора в генезе суицидального поведения.

Для более полного представления о клинических детерминантах суицидального поведения нами были изучены особенности соматического здоровья у лиц, совершивших покушение на самоубийство. Установлено, что у 166 человек - 42,1% (мужчины – 35,2%, женщины – 48,7%) присутствовала хроническая патология внутренних органов. Ведущее место в ее структуре заняли болезни органов пищеварения - 24,1% (мужчины – 27,5%, женщины – 21,6%), заболевания органов дыхания - 22,9% (мужчины – 18,8%, женщины – 25,7%) и сердечнососудистые заболевания - 21,7% (мужчины – 24,6%, женщины – 19,6%). Достоверно реже (p<0,05) выявлялись болезни эндокринной системы - 13,8%, почек - 9,6%, ревматические и системные заболевания- 6,1%, болезни крови - 1,8%. Каких-либо особенностей в суицидальном поведении пациентов с той или иной формой соматической патологии выявить не удалось. Значение имела не столько форма соматического заболевания, сколько его стадия (суицидальная активность усиливалась в периоды обострения), длительность (у большинства суицидентов заболевание протекало 10 и более лет) и наличие выраженного болевого синдрома. Таким образом, у большинства пациентов наличие соматической патологии оказывало дополнительное негативное воздействие на их психическое состояние, являясь фоновым астенизирующим фактором, усиливающим пессимистическое мировосприятие и выступая серьезным фактором суицидального риска.

Следующим этапом работы явилось определение социальных детерминант суицидального поведения. Установлено, что по социальному статусу наибольшую долю среди суицидентов составили безработные – 37,2%. При этом доля безработных среди лиц, совершивших покушение на самоубийство, в 5,7 раза превышает таковую в общей популяции страны (по данным Росстата, 2011). Таким образом, безработица является существенным фактором риска суицидального поведения.

Лишь менее одной трети от общего числа суицидентов (31,9%) имели постоянную трудовую занятость (мужчины - 32,1%, женщины – 31,6%). Среди работающих суицидентов наиболее часто покушения на самоубийство совершались лицами, занятыми в сферах частного предпринимательства, торговли и оказания услуг, а также в сфере финансов, что указывает на более существенную суицидогенную опасность работы в этих отраслях, особенно в нестабильной финансово-экономической ситуации.

Негативное влияние макросоциальных факторов установлено более чем у половины обследованных суицидентов - 52,2%. При этом практически у всех имело место сочетанное воздействие нескольких неблагоприятных макросоциальных факторов. Наиболее частым среди них (более одной трети всех случаев - 34,9%) был страх остаться без средств к существованию вследствие неопределённости в своей профессиональной деятельности.

Помимо макросоциальных воздействий, большое значение в генезе суицидального поведения имеют микросоциальные факторы. Установлено, что большинство суицидентов испытывали трудности адаптации в своем микросоциальном окружении. Почти две трети суицидентов (65,1%) к моменту совершения покушения были одинокими, что подтверждает суицидогенную роль этого фактора. В группе суицидентов, имеющих собственную семью, лишь 36,5% (мужчины – 32,9%, женщины – 39,7%) характеризовали свои взаимоотношения в ней как гармоничные, комфортные, доброжелательные. 39,2% суицидентов (мужчины – 40,9%, женщины – 37,5%) сообщали о том, что находятся в конфликтных отношениях с теми или иными членами своей семьи.

Таким образом, у большинства суицидентов неблагоприятный семейный микроклимат создавал почву для возникновения депрессии, провоцировал острые аффективные реакции, чем способствовал формированию суицидального поведения, либо потенцированию уже развившегося суицидального процесса. Кроме того, на риск совершения самоубийства может влиять отсутствие детей в семье. В нашем исследовании их не имела половина – 50,8% (мужчины – 65,2%, женщины – 36,7%) суицидентов.

В формировании суицидального поведения важное место занимают особенности личности человека, некоторые из которых играют (по результатам нашего исследования) роль личностно-психологических детерминант суицидального поведения. В частности, это относится к формам реагирования на стресс. Аутоагрессивный вариант реагирования был выявлен у 38,7% суицидентов (мужчины – 39,9%, женщины – 37,6%), а аутично-депресивный - у 37,8% (мужчины – 23,9%, женщины – 51,3%). В личностной структуре таких пациентов преобладали тормозимые и дефензивные черты. Только у 23,5% (мужчины – 36,2%, женщины – 11,1%) суицидентов типичной реакцией на стрессовые ситуации была гетероагрессия (выражение агрессии вовне). Таким образом, три четверти суицидентов (76,5%) в стрессовых ситуациях реагировали суицидоопасными формами поведения – аутоагрессивной и аутично-депрессивной.

Существенное значение в формировании суицидального поведения имела также склонность личности к переживанию чувства тревоги. 84,1% от общего числа суицидентов отличались высокими уровнями личностной и ситуационной тревожности, что можно расценивать как их специфическую психологическую особенность, предрасполагающую к развитию суицидального поведения.

Другие особенности личностного профиля суицидентов были получены с использованием Миннесотского личностного опросника (MMPI), позволившего определить у пациентов высокие показатели по шкалам: «Ипохондрия», «Тревожность», «Истерия» и «Психастения». Это свидетельствует о преобладании в личностной структуре суицидентов таких черт, как: импульсивность, неуверенность, низкая самооценка, высокий уровень ситуационной и личностной тревожности, неспособность к открытой конфронтации, аутоагрессия, демонстративность, склонность к депрессии. Такой личностный профиль можно расценивать в качестве предрасполагающего к формированию и развитию суицидального поведения. Обращает на себя внимание, что достоверных различий в психологических характеристиках суицидентов мужского и женского пола выявлено не было.

Таким образом, исследование позволило выделить 4 группы детерминант суицидального процесса:

Биологические - наследственная отягощенность по психическим заболеваниям (особенно по депрессивным и наркологическим расстройствам) и суицидальному поведению.

Клинические - наличие психических расстройств, среди которых наибольшей суицидоопасностью обладают депрессивные расстройства, расстройства личности и шизофрения; наличие нарушений психического развития в детском возрасте (преимущественно в форме патологических привычных действий, невроза страха и энуреза); злоупотребление алкоголем; употребление наркотиков, наличие хронических соматических заболеваний, особенно сердечнососудистой, пищеварительной и дыхательной систем); низкий уровень выявления психических расстройств в населении.

Социальные, включающие в себя макросоциальные факторы (социальное неблагополучие, финансовые и экономические кризисы, утрата или угроза утраты работы, тяжелое материальное положение, профессиональная занятость в частном предпринимательстве, торговле, финансовой сфере; вынужденные смены места работы) и микросоциальные факторы (неполная родительская семья, патологическое воспитание в родительской семье, отсутствие или утрата собственной семьи, а при ее наличии - конфликтные внутрисемейные отношения; одиночество, бездетность, узость или утрата социальных контактов).

Личностно – психологические – аутоагрессивный и аутично-депрессивный типы реагирования на стресс, отсутствие или неприоритетность высших личностных потребностей, эгоцентризм, импульсивность, ригидность поведенческих стереотипов, высокий уровень тревожности; избегающие формы поведения.

Базируясь на современном понимании суицидального поведения как процесса (Williams R., Pollock L.R., 2006) и интегративной концепции суицидального поведения (Положий Б.С., 2008), установленные детерминанты были разделены на 3 ранговые группы.


загрузка...