Диагностика и тактика хирургического лечения кортикальных кистозных поражений почек у детей (13.09.2010)

Автор: Врублевская Елена Николаевна

Дренирование с этапным склерозированием выполнено 12 (18,75%) пациентам с субкортикальным расположением кист (и 2 пациента с рецидивом кист после однократной пункции), 25 (39,06%) больным с интрапаренхиматозной локализацией кистозных полостей (7 из которых с нагноением) и 8 детям с парапельвикальными кистами.

Кратность введения склерозирующего вещества составляла 3-4 раза с интервалом 2-3 дня. Объем склерозанта определялся размером кистозной полости и количеством эвакуированного во время пункции содержимого. Длительность экспозиции во всех случаях составляла 5 минут, так как этого временного промежутка достаточно для возникновения некроза эпителиальной выстилки кисты без повреждения подлежащей неповрежденной паренхимы. Продолжительность дренирования определялась объемом и характером экссудата, а также уменьшением размеров кистозного образования после закрытия дренажа в течение суток. Отсутствие отделяемого и сокращение кистозной полости до 10-15 мм, что определялось размерами «завитка» дренажной системы, служило показанием для удаления катетера. В послеоперационном периоде дети получали короткий курс антибактериальной и десенсибилизирующей терапии. Длительность пребывания в стационаре составила в среднем 10 дней (10±3 дня).

Во всех случаях нагноения кисты мы не использовали лучевых методов исследования и после короткой предоперационной подготовки, включающей в себя инфузионную и антибактериальную терапию, купирования гипертермии, выполняли пункцию и дренирование полости в экстренном порядке.

Лишь в одном случае парапельвикального, субкортикального расположения кистозной полости, окруженной со всех сторон интрапаренхиматозными сосудами, визуализируемыми при УЗ исследовании и МСКТ, в связи с опасностью их повреждения во время пункционного лечения с применением УЗ-контроля, была использована методика лапароскопической кистэктомии.

При выявлении сообщения кисты с коллекторной системой почки образование расценивалось как дивертикул чашечки. Дальнейшая тактика зависела от размера образования, тенденции к его росту, нарушения уро- и гемодинамики.

Хирургическое лечение, потребовавшееся 11 пациентам с чашечковыми дивертикулами диаметром более 3,0 см (14,1%), включало в себя следующие этапы: пункция и дренирование дивертикула; оценка объема и характера содержимого; кистография; стентирование коллекторной системы почки; этапное склерозирование.

Дренаж из полости кисты извлекался при отсутствии экссудата и сокращении кистозной полости до 1,5 см.

Ультразвуковое исследование выполнялось через 1, 3, 6? 12 месяцев после манипуляции. Стент извлекался после исчезновения кистозной полости (через 1 месяц).

Диагностика аутосомно-доминантной поликистозной болезни в детском возрасте предполагает неблагоприятный характер течения патологического процесса, связанный с прогрессирующим ростом кистозных полостей, вызывающих повреждение окружающей паренхимы.

Использованием пункционного метода достигается ликвидация крупных кист, вследствие чего исчезают явления венозного стаза, улучшается кровообращение и функция пораженного органа.

Всем пациентам с поликистозной болезнью почек при диаметре кистозных полостей более 3 см и нарушениями гемодинамики был применен метод пункционного лечения и склерозирования.

Двум детям последовательно выполнена пункция и склерозирование кистозных полостей значительного диаметра в обеих почках. Таким образом, у 10 пациентов выполнено 12 пункций.

Продолжительность пункции не превышала 10 минут. Интраоперационных осложнений, в виде паранефрального затека склерозирующего вещества отмечено не было. Болевой синдром, связанный с пункцией и реакцией организма на введение склерозанта в течение первых суток отмечался у всех пациентов. С целью обезболивания проводилось внутривенное введение анальгина в возрастной дозировке. Наркотические анальгетики ни в одном случае не применялись.

Всем пациентам в послеоперационном периоде проводился трехдневный курс антибактериальной и десенсибилизирующей терапии.

Дети выписывались из стационара после проведенного контрольного УЗИ и клинических анализов крови и мочи на 5 сутки. У всех пациентов к моменту выписки намечалась тенденция к сокращению размеров полости кисты.

В одном случае в результате ранения сосудов, прилежащих к противоположной стенке кисты возникла тампонада полости кровяным сгустком, поэтому склерозирование не проводилось. Ребенок получал в послеоперационном периоде курс стандартной терапии (постельный режим, антибактериальная и десенсибилизирующая терапия). Необходимости в проведении гемостатической терапии и дополнительного обезболивания не потребовалось.

Во всех случаях мы использовали методику одномоментной пункции, так как однократного воздействия на канальцевый однослойный эпителий кистозных полостей оказалось достаточно для эффективного склерозирования.

Длительное время при установленном диагнозе мультикистозной дисплазии пациентам независимо от возраста выполнялась операция лапароскопическая нефруретерэктомия. Проведение хирургической коррекции было связано с потенциальной возможностью развития осложнений (малигнизация, воспаление или разрыв кистозных полостей в результате травмы).

Однако возможность малигнизации, как наиболее грозного осложнения, сохраняется только при наличии участков недифференцированной ткани, о присутствии которой может свидетельствовать накопление фармпрепарата во время выполнения сцинтиграфии.

У 36 пациентов с мультикистозной дисплазией исследование выявило отсутствие визуализации органа на стороне поражения в 32 (88,8%) случаях, у 4 (11,1%) пациентов отмечалось мозаичное накопление радиофармпрепарата в паренхиме пораженной почки (индекс интегрального захвата не превышал 3%) и афункциональный тип кривой.

За исследуемый период хирургическое лечение было выполнено 27 (75%) пациентам. 23 (63,8%) ребенка оперированы по поводу мультикистоза и 4 (11,12%) детей - с кистозным изменением паренхимы и отсутствием функционирующей паренхимы почек по данным радиоизотопного исследования. В возрасте до 1 года мы не выполняли нефруретерэктомию, от 1 до 3 лет выполнено 11 операций, от 3 до 7 лет – 13 нефрэктомий, после 7 лет – 3 операции.

В дальнейшем гистологическое исследование у 4 (11,12%) пациентов подтвердило наличие тотальной гипопластической формы кистозной дисплазии, у остальных детей диагноз мультикистозной дисплазии не вызывал сомнений.

У пациентов с гипопластической формой кистозной дисплазии во всех случаях во время операции определялся неизмененный на протяжении мочеточник. При мультикистозной дисплазии мочеточник был резко сужен или представлен тяжем у 13 (36,1%) пациентов и у 10 (27,9%) детей облитерирован в проксимальном отделе на значительном протяжении.

При мультикистозе диагностированном антенатально или в неонатальном периоде при последующем наблюдении почка может не визуализироваться во время УЗ-исследования, подвергаясь обратному развитию. В этом случае подобное состояние может трактоваться как ренальная аплазия или апластическая дисплазия. Ранее апластичные почки рассматривались как самостоятельная нозология. В настоящее время аплазия считается инволюцией мультикистозной почки.

В нашем исследовании у 4 (11,12%) пациентов в возрасте 3-5 лет с установленным диагнозом мультикистозная дисплазия, отсутствием клинических проявлений и нарушением функции контралатеральной почки, по результатам динамического ультразвукового исследования, выполняемого на первом году жизни 1 раз в 3 месяца, а далее 1 раз в 6 месяцев, отмечено постепенное сокращение размеров пораженного органа, в связи с уменьшением размеров и количества кистозных полостей.

У 5 (13,8%) пациентов, наблюдаемых в течение 1-3 лет, не отмечено динамики роста кистозных полостей и увеличения в размере нефункционирующей почки.

Это полностью подтверждает положение, что мультикистозная почка – не статическое состояние, а активно идущий процесс.

Оценка результатов хирургического лечения пациентов с кортикальными кистозными поражениями почек

Для динамической оценки результатов лечения мы применяли ультразвуковое сканирование с допплерографией, как наиболее информативное и неинвазивное исследование.

аренхимы; размеры остаточной кистозной полости; состояние внутриорганного кровотока.

Основополагающим критерием явились размеры кистозной полости.

Исходя из используемых критериев, результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

Результаты лечения считались хорошими в том случае, если кистозная полость не определялась через 1 год.

Удовлетворительными результаты считались в случаях сокращения размеров кистозной полости более чем в 2 раза от первоначального, при этом размер остаточной полости не превышал 1,5 см, и роста полости кисты при динамическом наблюдении в течение года не отмечалось.

Неудовлетворительным считался результат, если кистозная полость сохраняла прежние размеры или увеличивалась.

Неудовлетворенность результатами одномоментной пункции и склерозирования солитарных кист (2 рецидива и 3 удовлетворительных результата), что, по-видимому, связано с особенностями эпителиальной выстилки капсулы солитарной кисты, заставила нас отказаться от применения данной методики.

Во всех остальных случаях мы использовали метод дренирования и этапного склерозирования, позволивший получить положительный результат при правильном техническом выполнении методики лечения.

Хорошие результаты пункционного лечения по различным методикам получены у 51 (92%) ребенка (49 первичных детей и 2 ребенка после повторной пункции и дренирования). Удовлетворительные у 3 пациентов (4,6%) и неудовлетворительные результаты у 2 (3,07%) больных получены только после применения методики одномоментной пункции и склерозирования. После пункции с дренированием и этапным склерозированием у всех пациентов получены хорошие результаты.

Во всех 11 случаях пункционного лечения чашечковых дивертикулов мы также получили хорошие результаты.

Для определения и подтверждения эффективности использования пункционного метода лечения нами выполнено иммуногистохимическое исследование трансформирующего и эпидермального факторов роста в кистозной жидкости и моче у 20 пациентов с неосложненными кистозными образованиями в почках.


загрузка...