АНТРОПОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ В ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ* *КЛЕЩЕВЫМ ЭНЦЕФАЛИТОМ И КЛЕЩЕВЫМ БОРРЕЛИОЗОМ* *НА ЮЖНОМ УРАЛЕ И ЗАУРАЛЬЕ,* *ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ (13.09.2010)

Автор: Галюков Игорь Анатольевич

Основным источником инфицирования на Южном Урале являются клещи рода Ixodes, Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus, в некоторых районах – Dermacentor pictus, они же переносчики комплекса вирусов клещевого энцефалита и Borrelia burgdorferi sensu lato. Зараженность в ряде районов, как и сама численность клещей, имеет значительные годовые колебания. Средняя заклещевленность изучаемой территории в направлении с юга на север составила от 3,2 до 45 особей на флаго/час, на отдельных территориях этот показатель достигал 87 на флаго/км (флаго/час).

Инфицированность клещей боррелиями представлена геновидами B. Afzelii – 32,7 %; B. Garinii – 9,6 %, двумя видами – 5,8 %. Зараженность клещей вирусом клещевого энцефалита составляла от 3,2 % до 15,7 %, в некоторых очагах – до 27,8 %. Вирусоформность клещей представлена штаммами: Софьин (восточный серотип), Айна-1448 (среднесибирский-забайкальский серотип) и 256 (западный серотип) Курган-4.

Одним из основных факторов, влияющих на процесс миграции клещей и спонтанное увеличение их численности на новых территориях, является хозяйственная деятельность человека. Этот процесс, прежде всего, связан с активизацией садово-огороднической деятельности, ростом числа приусадебных участков, содержанием животных и птиц на этих участках, а также с интенсивной вырубкой хвойных лесов и замещением этих территорий лиственными породами деревьев.

Эпидемиологической закономерностью на Южном Урале и в Зауралье является формирование новых природных эндемичных очагов клещевых инфекций и повышение напряженности в старых очагах, вокруг малых и средних городов. В настоящее время сформировалась ситуация, когда факторы хозяйственно-бытовой деятельности человека на ряде территорий оказывают влияние на уровень заболеваемости. Большинство пациентов имело контакт, связанный с хозяйственно-бытовыми мотивами или отдыхом на природе, – 96,2 %, по производственной необходимости – лишь 3,8 %. По социальной стратификации это были пенсионеры – 28,3 %; рабочие – 18,9 %; служащие – 16,6 %; прочие – 10,2 %, что представлено на рисунке 3.

Рисунок 3 – Заболеваемость клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом

по группам социальной стратификации (в % к итогу)

Анализируя роль человека в эпидемиологическом процессе, мы установили, что наиболее активное участие принимают лица в возрасте 30–39 лет и 50–59 лет – 28,3 %. Одним из факторов, влияющих на заболеваемость, является материальная обеспеченность пациентов. В работе показано, что возникновение случаев заболевания по причине хозяйственно-бытовой деятельности имело следующую структуру: посещение пригородных садов и огородов – 29,5 %; сбор «продуктов леса» – 31,7 %, сенокос, заготовка дров – 26,4 %, отдых в лесу, рыбалка – 12,4 %.

Анализ факторов, способствующих поддержанию высокого уровня заболеваемости изучаемыми инфекциями, выявил наличие прямой сильной корреляционной связи с бытовой деятельностью населения (r = +0,93), местом проживания (уровень эндемичности района) и социальной принадлежностью пациента (r = +0,87). В соответствии с оценочными критериями семей высокий уровень материальной обеспеченности имело 26,7 % обследованного контингента, средний – 33,8 %; низкий – 39,5 % респондентов.

В целом можно отметить, что заболеванию как клещевым энцефалитом, так и клещевым боррелиозом на Южном Урале и в Зауралье были подвержены лица, имеющие более низкий уровень материальных доходов.

Четвертая глава «Клинические особенности клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза на Южном Урале и Зауралье» посвящена исследованию клинических проявлений и особенностей клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в природном очаге Южного Урала и Зауралья.

Многолетние динамические наблюдения за эпидемиологической обстановкой и заболеваемостью клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом на Южном Урале и в Зауралье позволили установить характерные клинические признаки, особенности и варианты их течения, оценить роль, место, уровень, структуру каждой инфекции в общем эпидемиологическом процессе.

За период 2002–2008 гг. средний годовой показатель заболеваемости клещевым энцефалитом составил 6,9 случая (1 329 случаев), клещевым боррелиозом – 11,4 случая на 100,0 тыс. населения (2 046). Материалом нашего исследования явились серологически подтвержденные случаи заболеваний в эндемичных районах Челябинской и Курганской областей, выборочная совокупность составила 725 случаев (42,9 %) клещевого энцефалита и 965 (57,1 %) – клещевого боррелиоза.

Оценивая частоту проявления клинических форм заболеваний на Южном Урале и в Зауралье, установили, что в структуре клинических форм клещевого энцефалита первое ранговое место занимала лихорадочная форма заболевания (61,7 %); второе – менингеальная (25,8 %); третье – очаговая (12,5 %), инаппарантная – 5,3 %.

При клещевом боррелиозе наиболее часто встречались эритемная форма – 54,3 % и безэритемная (лихорадочная) форма – 34,1 %; реже нейроборрелиоз – 11,6 %.

Особенностями клещевого энцефалита на Южном Урале и в Зауралье являлись увеличение числа случаев с легким течением заболевания, рост лихорадочной формы и преобладание очаговых форм по сравнению со Свердловской областью. По данным Л. И. Волковой (2008), в остром периоде клещевого энцефалита очаговые формы заболевания составили 9,8 % в общей структуре заболевания, тогда как в изучаемом регионе – 12,5 %. Разница в структуре клинических форм заболевания обусловлена более высоким уровнем вакцинации населения против клещевого энцефалита в Свердловской области.

Особенностью клещевого боррелиоза являлось наличие широкого спектра клинических проявлений. Для кольцевой мигрирующей эритемы – раннее серологическое подтверждение с высоким титром антител. В анамнезе пациентов в 39,5 % имелись указания на ранее перенесенные лихорадочные состояния, связанные с укусами клещей, или укусы клещей без лихорадочных состояний. Серологически подтвержденная эритемная форма заболевания в 23,5 % была представлена: формой «одиночного полукольца» – 46,3 %; «одиночного пятна» – 30,9 %; «мультифокальной формой, когда заболевание начиналось с появления от 2 до 5 очагов эритемы на одном участке тела» – 22,8 %.

Лихорадочные состоянии, серологически подтвержденные на клещевой боррелиоз, но без кожных и каких-либо других проявлений заболевания, на некоторых территориях Южного Урала и Зауралья составляли до 59,6 % случаев. При этом лихорадочные состояния были единственным проявлением заболевания, что позволило нам выделить их в самостоятельную лихорадочную форму клещевого боррелиоза.

Острый период нейроборрелиоза на Южном Урале и в Зауралье характеризовался следующими синдромами: менингеальным – 17,0 %; менингоэнцефалитическим – 35,6 %; невритами черепных нервов – 16,1 %; менингорадикулоневритическим – 27,6 %; миелитическим – 2,7 %. Особенностью менингеального синдрома при нейроборрелиозе являлось несоответствие лабораторных данных его клиническим проявлениям. Наиболее часто наблюдались случаи выраженных оболочечных симптомов при незначительно измененном клеточном составе ликвора. Реже ? незначительное проявления менингеальных симптомов на фоне выраженного плеоцитоза.

Наблюдаемые туннельные невропатии при нейроборрелиозе также можно отнести к региональной особенности. В доступной нам литературе мы встретили только сообщения J. J. Halperin (1988) относительно такого проявления заболевания. Региональным отличием нейроборрелиоза следует считать и Лайм-энцефаломиелит. По данным ретроспективного анализа установлено, что эта форма заболевания встречается чаще официально регистрируемых случаев.

Лайм-энцефалопатия также является клинической особенностью клещевого боррелиоза на территории Южного Урала и Зауралья. Клиническая картина проявляется неврозоподобными, астеническими состояниями, вегетативной дисфункцией и выраженной хронической утомляемостью.

Лайм-кардит регистрировался в 0,1 %, Лайм-артрит – в 0,6 % случаев в общей структуре заболевания. При анализе диспансерной документации мы не встретили случаев перехода острых форм заболевания в хронические формы. Диагноз ставился ретроспективно, при случайном обращении пациентов.

Предложенная в 1988 г. Е. Asbrink классификация Лайм-боррелиоза по настоящее время остается без изменения. Вместе с тем первоначальный принцип классификации Лайм-боррелиоза – «типичный спирохетоз», а следовательно, и классическое стадийное течение – в настоящее время справедлив только для нелеченых случаев и прогредиентных вялотекущих процессов. Современная диагностика, высокоэффективная антибактериальная терапия позволяют говорить о стадийности клещевого боррелиоза только в случаях дефекта диагностики и лечения.

Исходя из этого, а также ряда вновь открытых этиологических и патогенетических факторов появляются авторские классификации, которые в основном отражают дополнения относительно новых форм заболевания и синдромальных проявлений. На основании выявленных патогенетических и клинических особенностей течения клещевого боррелиоза нами была предложена авторская классификация. Ее отличительной особенностью являлось рассмотрение патогенеза заболевания с позиции единого патологического процесса, исключающего его деление на стадии, выделение инаппарантной, лихорадочной форм заболевания, вариантов проявления эритемы и нейроборрелиоза и синдромов соматических нарушений.

Пятая глава «Методические подходы в организации восстановительного лечения больных клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом». В основе длительных астенических проявлений клещевого боррелиоза в восстановительном периоде у 45,7 % пациентов лежат нарушения электролитного и минерального обмена. В качестве средства коррекции этих нарушений нами была применена минеральная вода Шадринского месторождения, которая по своему составу является хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой, средней минерализации. Процент восстановления микроэлементов и электролитов в плазме крови после первого курса лечения длительностью 7–10 дней составил 95,1 % и 98,0 % соответственно.

Выявленные нарушения гемостаза были квалифицированы как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Для коррекции нарушений в свертывающей системе крови нами был применен метод гирудотерапии. Показатели гемостаза восстанавливались на 10–14-й день, что в 1,5 раза быстрее, чем в контрольной группе.

Применение метода «альгинатной маски», в основе которого лежит мобилизационный и температурный эффект, а также действие альгиновой кислоты, в сочетании с лекарственными препаратами, гепариновой мазью и гидролизатом плаценты в восстановительном лечении нейропатии лицевого нерва уже после первого курса лечения продолжительностью 21 день приводило к восстановлению функции мимических мышц в 78,9 % случаев. После второго и третьего курсов лечения длительностью по 18 дней отмечалось полное клиническое выздоровление.

Наиболее эффективным профилактическим мероприятием является вакцинация против клещевого энцефалита. За последние пять лет в Челябинской области привитость населения от клещевого энцефалита увеличилась более чем в 1,5 раза и составила 29,2 %, в Курганской области ?15,1%. Этот показатель является критически низким, так как процент «условного благополучия» должен составлять не менее 95 %.

Курганская и Челябинская области имеют общие границы со Свердловской областью, где охват прививками населения составил 80 %. При сравнении динамики заболеваемости в этих областях выявлено, что в Свердловской области, несмотря на рост числа укусов клещами, заболеваемость клещевым энцефалитом ежегодно снижается, а в Челябинской и Курганской областях рост и снижение заболеваемости клещевыми инфекциями находятся в прямой зависимости от числа покусанных клещами.

В 2008 г. в Челябинской области на приобретение вакцины против клещевого энцефалита было затрачено 7 053,5 тыс. руб., на противоклещевой иммуноглобулин – 1 210,0 тыс. руб. Население области на экстренную иммунопрофилактику потратило собственных средств 7 296,8 тыс. рублей. Стоимость полного курса вакцинации и ревакцинации против клещевого энцефалита составила 375,0 руб., а экстренной иммунопрофилактики – 8,0 тыс. руб. Экономические затраты при экстренной иммунопрофилактике иммуноглобулином в 21 раз больше, чем при вакцинации, при этом не гарантируется защита от заболевания.

Экономический эффект «предотвращенного ущерба» при проведении вакцинации и антибактериальной терапии составил при клещевом энцефалите 10 659,6 тыс. руб.; клещевом боррелиозе – 39 318,5 тыс. руб.; общая сумма – 49 978,0 тыс. руб.

Существенным недостатком современных схем диспансеризации больных клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом является отсутствие дифференцированного подхода к диспансерному наблюдению в зависимости от течения заболеваний, тактики лечения, наличия у пациентов факторов риска развития осложнений и централизованного контроля за адекватностью и достаточностью лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

Эффективность диспансеризации оценивалась по динамике эпидемиологических показателей, соблюдению кратности обследования больных, наличию или отсутствию осложнений, формированию хронических форм заболеваний, своевременности и достаточности лечебных мероприятий, количеству диагностических ошибок.

Анализ данных за период 1994–2001 гг. выявил снижение эффективности диспансерного наблюдения за больными. Уровень диагностических ошибок составлял 28,5 %, средний срок подтверждения диагноза – (24 ± 3) дня, охват диспансерным наблюдением – 64 %. В 52 % случаев отсутствовали активные приглашения пациентов на обследование, у 11,2 % имелись остаточные очаговые изменения. Возникновение осложнений и переход в хронические формы наблюдались в 3,4 % случаев.

Разработанная и внедренная система диспансеризации больных, отличающаяся от раннее существующих дифференцированным подходом к формированию диспансерных групп, проведению мероприятий по динамическому наблюдению, подбору индивидуального комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом этиологических, патогенетических факторов и особенностей клинических форм клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, характерных для Южного Урала и Зауралья, позволила снизить уровень диагностических ошибок в 1,5 раза, обеспечить 98,2 % охват диспансерным наблюдением, уменьшить число случаев с остаточными очаговыми изменениями в 2 раза, предотвратить возникновение осложнений и переход в хронические формы в 100 % случаев.

В шестой главе «Прогнозирование заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом на Южном Урале и в Зауралье, стратегические направления в организации профилактики и медицинской помощи населению» приведены данные по прогнозированию заболеваемости, инвалидности и смертности при клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе на Южном Урале, в Зауралье и России. По материалам корреляционного анализа создан медико-социальный портрет пациента, перенесшего острую форму клещевого энцефалита или клещевого боррелиоза. Описаны разработанные патентованные методы экстренной профилактики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза. Определены стратегические направления организации профилактики и оказания медицинской помощи населению.

?????¤????1/2

клещевым энцефалитом в сравнении с 2008 г. на Южном Урале и в Зауралье к 2015 г. увеличится в 2,3 раза и составит соответственно 8,8 и 7,5 случая на 100,0 тыс. населения; клещевым боррелиозом – увеличится в 1,5 раза и составит 11,5 и 11,2 случая на 100,0 тыс. населения соответственно. По Российской Федерации показатель заболеваемости клещевым энцефалитом увеличится в 1,5 раза и составит 3,4; клещевым боррелиозом – увеличится в 1,2 раза и составит 6,2 случая на 100,0 тыс. населения.

Показатель инвалидности по клещевому энцефалиту на Южном Урале и в Зауралье неуклонно возрастал с 1,1 в 1996 г. до 2,1 в 2008 г. Ожидаемый прогноз следующий: по Южному Уралу и Зауралью число лиц, имеющих инвалидность, возрастет до 2,3 случая на 10,0 тыс. населения; по Российской Федерации – сохранится на уровне 2008 г. и составит 2,2 случая на 10,0 тыс. населения. По клещевому боррелиозу ожидается рост показателя инвалидности до 2,4 случая на 10,0 тыс. населения, по Российской Федерации он останется без изменений на уровне 2008 г. – 2,1 случая на 10,0 тыс. населения.

Анализируя динамику показателя смертности, необходимо отметить, что он вырос по Южному Уралу и Зауралью. Если в 1996 г. показатель был равен 0,9 и 0,7 случаев на 100,0 тыс. населения соответственно, то в 2008 г. вырос в два раза.

Прогноз смертности крайне неблагоприятен для Южного Урала и Зауралья, где к 2015 г. будут умирать от клещевого энцефалита 1,7 и 0,8 на 100,0 тыс. населения соответственно. По Российской Федерации динамика показателя более стабильная и благоприятная. Показатель смертности останется на уровне 2008 г. – 0,2 случая на 100,0 тыс. населения. Прогностические показатели коррелируют с расширением активной массовой иммунизации населения как основного метода управления природно-очаговыми инфекциями.


загрузка...