Отдаленные результаты хирургической коррекции портальной гипертензии и прогностические факторы выживаемости у больных циррозом печени (13.09.2010)

Автор: Дзидаев Илья Игоревна

более 43 -2

Альбумин, г/л

?2=16,3, критерий Пирсона, р=0,001 менее 30 -2

более 30 +1

Креатинин плазмы, мкмоль/л

?2=14,5, критерий Пирсона, р=0,001 менее 83 +1

более 83 -2

Объемная скорость портального кровотока, мл/мин

?2=24,6, критерий Пирсона, р=0,001 менее 600 -3

более 600 +2

Индекс пульсации печеночной артерии

?2=7,5, критерий Пирсона, р=0,024 менее 1,8 +1

более 1,8 -1

Скорость плазменной элиминации ИЦЗ, %/мин

?2=31,5, критерий Пирсона, р=0,001 менее 6,9 -2

6,9-7,9 0

более 7,9 +3

Объем печени, см3

?2=21,9, критерий Пирсона, р=0,001 Менее 1200 -4

Более 1200 +3

Индекс гистологической активности, б.

?2=11,3, критерий Пирсона, р=0,02 менее 9 +1

более 9 -1

В результате сложения диагностических баллов получали интегральную оценку степени нарушения функции печени у больных циррозом - индекс дисфункции печени (ИДП). Соответственно чем большее значение принимал данный индекс, тем меньше была выраженность гепатодепрессии. Изучение прогностической силы разработанной комплексной оценки гепатоцеллюлярой дисфункции показало, что ИДП обладает высокой разрешающей способностью в прогнозировании отдаленных результатов селективного и парциального портокавального шунтирования (с-statistic=0,922±0,033). Индекс функциональных резервов печени по своим предсказательным возможностям значительно превосходил критерии Child-Turcotte-Pugh и шкалу MELD, как при прогнозировании двенадцатимесячной так и пятилетней выживаемости (рис. 22).

Изучение кумулятивной выживаемости больных циррозом в зависимости от индекса дисфункции печени показал, что с чувствительностью 77% и специфичностью 91% пациенты с суммой диагностических баллов «+4» и более имеют наилучший отдаленный прогноз с медианой выживаемости 72 месяца (рис.23). С другой стороны при значениях ИДП «-3» и менее (чувствительность 94% и специфичность 75%) подавляющее большинство больных погибает в течение года наблюдения (медиана выживаемости составляет 7 месяцев). Случаи с диапазоном диагностических баллов от «-2» до «+3» представляют промежуточную группу с пятилетней выживаемостью 60,2±9,1%. В целом хорошие отдаленные результаты селективного или парциального портокавального шунтирования можно ожидать при положительных значениях индекса дисфункции печени (диагностическая эффективность 84,4%). Таким образом, основу диагностического комплекса для оценки состояния гепатоцеллюлярной функции составил - биохимический анализ крови, допплерография сосудов печени, клиренс-тест с красителем индоциановым зеленым, КТ-волюметрия печени и гистоморфометрия биоптата печени.

Рис. 22. ROC-кривые для шкал Child-Turcotte-Pugh и MELD и индекса дисфункции печени (ИДП) : а - в период наблюдения 12 месяцев; б - в период наблюдения 5 лет.

Рис. 23. Кривые дожития больных циррозом печени в зависимости от значения индекса дисфункции печени по результатам всего диагностического комплекса.

С целью оптимизации дифференцированного подхода к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии разработан алгоритм использования данного диагностического комплекса. Основное правило алгоритма состоит в том, что после каждого метода исследования производят сложение полученных диагностических баллов, а сумма сравнивается с установленными ранее пороговыми значениями индекса дисфункции печени. Если достигнут один из порогов, то выносят соответствующее решение, если нет - то выполняют следующее исследование. Методы диагностики применяют в порядке увеличения их сложности.

На первом этапе оцениваются основные биохимические параметры плазмы крови больных циррозом, характеризующие различные функции печени. Особое внимание обращается на уровень общего билирубина, альбумина и креатинина, как основных маркеров риска для долгосрочной выживаемости. Следующим методом исследования является комплексное ультразвуковое исследование, в ходе которого в режиме импульсной допплерографии определяется объемная скорость портального кровотока и пульсационный индекс печеночной артерии. В случае выявления свободной жидкости в полости брюшины, уточняется характер асцитического синдрома (длительность существования, управляемость мочегонными препаратами, выполнение лечебных парацентезов, наличие в анамнезе спонтанного бактериального асцит-пертонита и др.). После сложения баллов, полученных в ходе первого диагностического этапа, определяют промежуточную величину индекса гепатоцеллюлярной дисфункции. Если ИДП при отсутствии асцита превышает или равен «+8», то на этом исследования прекращают и формулируют показания к выполнению одного из видов декомпрессивных венных анастомозов. В случаях, когда сумма диагностических баллов меньше или равна «-8» баллам – исследования также прекращаются и диагностируется декомпенсация функции печени. Данной группе больных с целью профилактики пищеводно-желудочных кровотечений показаны минимально инвазивные вмешательства. При значениях ИДП от «-7» до «+8» баллов, а также при наличии признаков отечно-асцитического синдрома переходят к следующему диагностическому этапу – выполняется оценка функции печени методом клиренс-теста с индоциановым зеленым.

В наблюдениях со значением скорости плазменной элиминации ИЦЗ более 8 %/мин и сумме диагностических баллов больше или равной «+1» принимается решение о целесообразности селективной или парциальной декомпрессии портальной гипертензии. В тех случаях, когда клиренс красителя значительно замедлен (СПЭИЦЗ<8%.мин) выполнение оперативной декомпрессии портальной системы считаем противопоказанной, в связи с высоким риском прогрессирования печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. У пациентов с отрицательным значением индекса дисфункции печени, несмотря на удовлетворительную скорость поглощения красителя - показана оценка объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии (третий диагностический этап). Портокавальное шунтирование выполняется у больных с объемом печени более 1200 см3 и положительном значении ИДП.

В случаях, когда по результатам всех неинвазинвых методов исследования сумма диагностических баллов равна «0» для решения вопроса о возможности оперативной декомпрессии портальной системы необходимо дополнительное изучение тяжести структурных изменений паренхимы печени. При минимальной и слабо выраженной гистологической активности воспалительно-некротического процесса (ИГА 8 и менее баллов) возможно выполнение одного из видов портокавальных анастомозов.

Больным циррозом с индексом дисфункции печени равным или меньшим «-3» баллам по результатам всего диагностического алгоритма с целью лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений показано выполнение пролонгированного эндоскопического лигирования с постановкой на активный лист ожидания трансплантации печени. Данные рекомендации обусловлены крайне низкой выживаемостью пациентов этой группы. Более 80% больных погибают от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности в течение 12 месяцев наблюдения даже при минимально инвазивных манипуляциях. В большинстве случаев у этих пациентов имела место скорость плазменной элиминации красителя менее 6,9%/мин (75,7%), а каждый третий имел объем печени менее 1200 см3 (29,7%).

При значениях индекса дисфункции печени от «-2» до «0» по результатам всех методов исследования с целью профилактики гастроэзофагеальных геморрагий также показаны малоинвазивные вмешательства. Данное утверждение обусловлено тем, что выполнение пациентам с ИДП в этом диапазоне оперативной декомпрессии портальной гипертензии приводит к быстрому прогрессированию гепатоцеллюлярной недостаточности и летальному исходу в течение года наблюдения у половины больных (рис. 24). В тоже время при использовании в качестве хирургической меры профилактики пищеводно-желудочных кровотечений эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода позволяет добиться пятилетней выживаемости 52,5±11,2% (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, р=0,002). Следует отметить, что в данную группу с ПКА вошли также пациенты с трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтированием. Наибольшую продолжительность жизни имели больные с сочетанием скорости плазменной элиминации индоцианового зеленого в пределах 6,9-7,9%/мин и объема печени более 1200см3. Этот небольшой собственный опыт позволяет полагать, что при не эффективности ЭЛ и/или наличии диуретикорезистентного асцита пациентов этой группы можно рассматривать кандидатами для выполнении чрезъяремного внутрипеченочного портосистемного шунта с последующей постановкой на лист ожидания ОТП.

Рис. 24. Кривые дожития больных циррозом с индексом дисфункции печени в диапазоне от «-2» до «0» баллов в зависимости от вида хирургического лечения.

Таким образом, индекс дисфункции печени обладает высокой прогностической способностью и может быть использован для предсказания отдаленных перспектив у пациентов с хроническим диффузным заболеванием печени. Разработанный рациональный индивидуализированный подход к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии, основанный на интегральной оценке гепатоцеллюлярных резервов, позволяет выделить из всей массы больных циррозом печени группу кандидатов для селективного и парциального портокавального шунтирования и пациентов, которым хирургическое лечение должно быть ограничено минимально инвазивными вмешательствами (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, эндоскопическая эрадикация варикозно расширенных вен пищевода). Низкие показатели индекса дисфункции печени могут служить критериями включения больного в лист ожидания трансплантации печени и способствуют дифференцированному определению сроков ее выполнения.

С целью апробации разработанного дифференцированного подхода к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии проведено проспективное исследование предпринятое у 95 больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии. С острыми гастро-эзофагеальными геморрагиями поступило 13 (13,7%) пациентов. Указания на ранее перенесенные кровотечения из варикозно измененных вен пищевода имелись еще у 45 (47,4%) больных. Варикозное расширение вен пищевода III степени установлено в 56 (58,9%) случаях, IV степени в 39 (41,1%) наблюдениях. Портальная гипертензивная гастропатия легкой степени определялась у 44 (46,3%) больных, тяжелой у 12 (12,6%). Признаки асцитического синдрома различной степени выраженности выявлены у 66 (69,5%) пациентов, из них в 21 случае он носил рефрактерный к мочегонной терапии характер. По критериям Child-Turcotte-Pugh больные распределились следующим образом: класс А составил 13 (13,7%), класс В 49 (51,6%), класс С 33 (34,7%) случая. Как видно половину наблюдений составили больные класса В и почти треть – класс С.

Выбор способа хирургической коррекции портальной гипертензии у всех больных основывался на величине индекса дисфункции печени в соответствии с разработанным диагностическим алгоритмом. В 19 (20%) случаях для определения дальнейшей хирургической тактики достаточным было изучение биохимических параметров крови и данных ультразвукового метода исследования. Из них в 8 наблюдениях функция печени была компенсирована и ИДП был больше или равен «+8» баллам, что позволило спланировать и выполнить этим пациентам дистальный спленоренальный анастомоз. У 11 больных индекс гепатоцеллюлярной несостоятельности по результатам первого диагностического этапа был резко снижен (более «-8» баллов). Для профилактики пищеводно-желудочных кровотечений этим пациентам осуществлялась эндоскопическая эрадикации варикозно расширенных вен пищевода по описанной выше методике. В большинстве случаев (80%) для решения вопроса о выборе метода хирургической коррекции портальной гипертензии потребовалось определения клиренса индоцианового зеленого. У 21 больного для уточнения состояния функциональных резервов печени было необходимо прибегнуть к компьютерно-томографической волюметрии. Биопсию печени с целью оценки тяжести морфоструктурных изменений выполнили всего у трех пациентов.

В целом состояние функциональных резервов печени позволило подготовить и осуществить селективное или парциальное портокавальное шунтирование 31 больному циррозом. Среднее значение индекса дисфункции печени в этой группе пациентов составило «+9,5±4» балла. По критериям Child-Turcotte-Pugh больные распределились следующим образом: класс А составил 7 (22,6%), класс В 17 (54,8%), класс С 7 (22,6%) случаев. Частота субкомпенсированного цирроза превышала половину наблюдений. У 21 пациента выполнен дистальный спленоренальный анастомоз, в 10 наблюдениях мезентерикокавальный Н-анастомоз. Всем пациентам с целью профилактики послеоперационных кровотечений портокавальное шунтирование дополнено деваскуляризацией желудка с перевязкой левой желудочной, левой и правой желудочно-сальниковых вен. В трех наблюдениях дистального спленоренального анастомоза исходный диаметр селезеночной вены составлял 12-14 мм. С целью снижения выраженного сброса крови по шунту и предупреждения дилятации шунта в отдаленном периоде был применен ограничитель анастомоза, сформированный из полипропиленовой сетки (рис. 25).

Рис. 25. Интраоперационная фотография. Дистальный спленоренальный анастомоз с ограничителем диаметра: а- ограничительная манжета одета на дистальный конец селезеночной вены; б – окончательный вид анастомоза

Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у двух пациентов после дистального спленоренального анастомоза. В одном случае имело место кровотечение из остаточного варикоза пищевода, которое было купировано эндоскопическим лигированием. И у одной пациентки диагностирован обширный инфаркт селезенки на фоне перевязки селезеночной артерии с целью коррекции тяжелого гиперспленизма. Летальных исходов не было. Тромбозов сосудистых соустий также не отмечалось. Клинические признаки постшунтовой энцефалопатии диагностированы у двух больных с мезентерикокавальным Н-анастомозом, носили легкий характер и были купированы препаратами лактулозы и орницетина.


загрузка...