Отдаленные результаты хирургической коррекции портальной гипертензии и прогностические факторы выживаемости у больных циррозом печени (13.09.2010)

Автор: Дзидаев Илья Игоревна

Рис. 13. Кривые дожития больных циррозом печени после портокавального шунтирования: а - в зависимости от порогового значения шкалы Child-Turcotte-Pugh; б - в зависимости от порогового значения шкалы MELD.

Таким образом, шкалы Child-Turcotte-Pugh и MELD обладают хорошей различающей способностью в прогнозировании годичной выживаемости больных циррозом после селективного и парциального портокавального шунтирования и отражают в основном выраженность некротических процессов в паренхиме печени. Отсутствие корреляционной связи с индексом гистологической активности по R.G. Knodell снижает предсказательный потенциал данных критериев. Обе модели имеют низкую прогностическую силу в определении отдаленных исходов после портокавальных анастомозов, что является результатом их несовершенства и требует дальнейшей модификации.

Изучение возможности применения и информативности количественной оценки функционального состояния печени на основе высокоселективного мониторинга элиминации из периферической крови диагностического красителя индоцианового зеленого методом пульсовой денситометрии выполнено у 147 пациентов. Из них 117 больных циррозом печени составили основную группу. 30 обследованных не имели признаков заболевания печени и отнесены к контрольной группе. Обе исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и полу. Скорость плазменной элиминации красителя (СПЭИЦЗ) была достоверно ниже у пациентов основной группы (8,2±4,6%/мин и 24,9±4,2 %/мин, р=0,001), а и его остаточная концентрация на 15 минуте (ОК15) значимо увеличивалась при циррозе (34,1±16,5% и 6,8±2,3%, р=0,001) (рис. 14).

Рис. 14. Параметры количественной оценки функции печени методом клиренс-теста у больных основной и контрольной групп.

Изучение информативности динамической пробы функции печени в оценке тяжести хронического диффузного заболевания печени выявило высоко достоверную обратную корреляционную связь между всеми показателями некро-воспалительного процесса в печени и СПЭИЦЗ. В целом с увеличением индекса гистологической активности по R.G.Knodell скорость плазменной элиминации уменьшалась, а ОК15 увеличивалась (метод Спирмена, r=-0,579, p=0,006 и r=0,570, p=0,009). Обнаружена ассоциация скорости плазменной элиминации ИЦЗ с уровнем общего билирубина (r=-0,540, p=0,001), уровнем альбумина (r=0,447, p=0,001), протромбиновым индексом (r=0,449, p=0,001) и международным нормализованным отношением (r=-0,465, p=0,001). Корреляция между уровнем АлТ, АсТ, щелочной фосфатазой, ГГТП, креатинином плазмы крови и показателями клиренс-теста отсутствовала. Из всех допплерографических параметров только объемная скорость кровотока по воротной вене (r=0,482, р=0,001) и индекс резистентности печеночной артерии (r=-0,235, р=0,023) были ассоциированы со СПЭИЦЗ. C нарастанием тяжести гепатоцеллюлярной дисфункции, согласно критериям Child-Turcotte-Pugh, показатели клиренса индоцианина прогрессивно ухудшались (метод Спирмена, r=-0,615, p=0,001; рис.15а). Аналогичные результаты были получены и при анализе зависимости параметров клиренс-теста от количества баллов по шкале MELD (r=-0,557, p=0,001, рис.15б).

Рис. 15. Зависимость скорости плазменной элиминации: а - от степени печеночной дисфункции по критериям Child-Turcotte-Pugh; б - по шкале MELD.

Скорость экстракции красителя из плазмы крови и его остаточная концентрация достоверно коррелировали с показателями смертности в отдаленном периоде наблюдения (rСПЭ=-0,507 и rОК15=0,505, р=0,001, метод Спирмена). Результаты клиренса ИЦЗ показывали высокую различающую способность в предопределении выживаемости. Сравнительный анализ площади под ROC-кривыми, характеризующими критерии Child-Turcotte-Pugh, MELD и скорость плазменной элиминации красителя демонстрировал убедительное превосходство клиренс-теста как в прогнозировании 12-месячной, так и пятилетней выживаемости (рис. 16). С-statistic для СПЭИЦЗ (1год=0,813±0,043 и 5лет=0,810±0,041) был достоверно больше, чем для рассматриваемых шкал (р=0,001).Следует отметить, что на протяжении 5 лет прогностическая сила клиренс-теста значительно не изменилась.

Рис. 16. ROC-кривые для шкал Child-Turcotte-Pugh и MELD и СПЭИЦЗ: а - в период наблюдения 12 месяцев; б - в период наблюдения 5 лет.

Пороговыми значениями для скорости плазменной элиминации ИЦЗ являлись 6,8%/мин и 8,0%/мин, а для остаточной концентрации красителя на 15 минуте 36,5% и 30,5% с чувствительностью 95% и специфичностью 80%. Кумулятивная доля выживших больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования с показателями количественной оценки функции печени СПЭИЦЗ больше 8%/мин и ОКИЦЗ15 менее 30,5% в период наблюдения 1 год составила – 91,1±3,8%, 3 года – 84,3±6,2%, 5 лет – 56,2±16,7%, медиана продолжительности жизни – 72 месяца (рис.17). Показатели выживаемости при более низкой скорости элиминации и высокой остаточной концентрацией индоцианина были гораздо ниже. Различия в группах были статистически высоко достоверны.

Рис. 17. Кривые дожития больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования в зависимости от порогового значения скорости плазменной элиминации индоцианового зеленого.

Таким образом, определение клиренса диагностического красителя индоцианового зеленого является одним из современных, быстрых и неинвазивных способов оценки функциональных резервов печени. Динамическая проба с индоциановым зеленым обладает сильной прогностической силой с высокой чувствительностью и специфичностью, которые позволяют определить легкие нарушение функции печени также эффективно, как умеренные и тяжелые. Комбинация показателей данного метода и одной из шкал может значительно улучшить оценку степени гепатоцеллюлярной дисфункции у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

Компьютерно-томографическая волюметрия печени выполнена у 71 больного циррозом, осложненным синдромом портальной гипертензии. Объемные параметры печени у больных циррозом были крайне вариабельны и колебались от 697см3 до 3617см3 (в среднем - 1738,3±614,4см3). Результаты КТ-волюметрии не зависели от возраста и пола пациентов. Не выявлено корреляции между объемом печени и каким-либо биохимическим показателями плазмы крови или гистоморфометрическими параметрами. Тем не менее, наблюдалась отчетливая связь между данными КТ-волюметрии печени и тяжестью гепатодепрессии по данным шкалы Child-Turcotte-Pugh (метод Спирмена, r=-0,337, p=0,006). C нарастанием печеночной дисфункции объем печени уменьшался: класс А – 1886±556 см3, класс В – 1730±656 см3 и класс С – 1187±406 см3 (критерий Манна-Уитни, рА-С=0,001, рА-В=0,643, рВ-С=0,004). Объемные параметры достоверно коррелировали с показателями смертности в отдаленном периоде наблюдения (r=-0,434, р=0,001, метод Спирмена). С уменьшением объема печени на 100 см3 вероятность летального исхода увеличивалась на 10% (р=0,001). Данные КТ-волюметрии печени демонстрировали высокую различающую способность в предопределении двенадцатимесячной выживаемости и умеренную в пятилетней выживаемости (с-statistic12=0,837±0,077 и с-statistic5лет=0,797±0,073). Сравнительный анализ площади под ROC-кривыми, характеризующими критерии Child-Turcotte-Pugh, MELD и объем печени отражал лучшие прогностические возможности последнего (рис. 18).

Пороговым значением для данных КТ-волюметрии был объем печени 1200см3 с чувствительностью 85% и специфичностью 79%. Кумулятивная доля выживших больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования с объемом печени больше 1200см3 через один год составила 94,4±3,1%, а через пять лет - 87,8±5,4. Показатели выживаемости у пациентов с меньшим объемом печени были достоверно ниже (рис.19).

Рис. 18. ROC-кривые для шкал Child-Turcotte-Pugh и MELD и объема печени: а - в период наблюдения 12 месяцев; б - в период наблюдения 5 лет.

Рис. 19. Кривые дожития больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования в зависимости от порогового значения объема печени.

Таким образом, результаты КТ-волюметрии у больных циррозом являются одним из показателей отражающих функциональные резервы печени и обладают хорошим прогностическим потенциалом в предсказании ближайших и отдаленных результатов хирургической декомпрессии портальной гипертензии. Объем печени необходимо учитывать при выборе метода хирургической коррекции портальной гипертензии.

Информативность и прогностическая ценность допплерографических параметров регионарной гемодинамики как предикторов долгосрочной выживаемости исследована на опыте селективного и парциального портокавального шунтирования у 136 больных циррозом печени (из исследования были исключены наблюдения с летальным исходом после ПКА). С целью анализа влияния допплерографических параметров, характеризующих портопеченочное кровообращение, на выживаемость после портокавального шунтирования выполнен регрессионный анализ Кокса. В алгоритм прямой пошаговой процедуры в качестве независимых ковариат были включены: диаметр воротной вены и печеночной артерии, максимальная и усредненная максимальная линейные, а также объемные скорости портального и артериального кровотоков, индекс пульсации и резистентности печеночной артерии. Из всех показателей регионарной гемодинамики только объемная скорость кровотока по воротной вене и индекс пульсации печеночной артерии достоверно определяли долгосрочную выживаемость больных циррозом (р=0,003 и р=0,001, соответственно). Значимость данных показателей портопеченочной гемодинамики подкреплялась наличием корреляции с рядом клинико-биохимических маркеров гепатоцеллюлярной дисфункции, но что особенно важно с прогностическими шкалами Сhild-Turcotte-Pugh и MELD и данными гистоморфометрических исследований. Увеличение индекса гистологической активности и нарастание гепатодепресии на фоне прогрессирования некро-воспалительных изменений ассоциировалось с ростом индекса пульсации печеночной артерии и уменьшением портального кровотока (метод Спирмена, r=0,611, p=0,001 и r=-0,306, p=0,001, соответсвенно). Показатели объемного кровотока по воротной вене и ИППА значимо отличались в различных классах печеночной дисфункции по шкале Сhild-Turcotte-Pugh (рис. 20).

Рис. 20. Зависимость объемной скорости кровотока по воротной вене (а) и индекса пульсации печеночной артерии (б) от степени печеночной дисфункции по критериям Child-Turcotte-Pugh.

Оба допплерографических параметра, как предикторы долгосрочного прогноза у больных циррозом после портокавального шунтирования, обладали хорошей разрешающей способностью в предопределении выживаемости. При этом прогностическая сила объемной скорости портального кровотока, несмотря на то, что уменьшалась на отдаленных сроках наблюдения, сохраняла высокие значения (с-statisticVFBB 1год=0,871±0,065 и 5лет=0,806±0,067). ИППА демонстрировал умеренную прогностическую силу не зависимо от сроков наблюдения (с-statisticИППА 1год=0,770±0,067 и 5лет=0,719±0,035).

Таблица 9

Показатели выживаемости больных циррозом печени в зависимости от пороговых значений допплерографических параметров

Параметр Показатели выживаемости

1 год, % 3 года, % 5 лет, % медиана, мес.

Портальный кровоток >600 мл/мин 80,7±4,2 70,9±5,1 57,3±8,2 72

Портальный кровоток <600 мл/мин 37,2±7,3 23,2±6,7

ИПпа < 1,8 77,1±5,9 67,1±7,0 67,1±7,0

ИПпа > 1,8 42,6±7,0 34,2±7,8 34,2±7,8 9

Пороговым значением для объемного воротного кровотока являлись 600 мл/мин с чувствительностью 88% и специфичностью 65%, а для ИП печеночной артерии - 1,8 с чувствительностью 75% и специфичностью 71%. Кумулятивная доля выживших больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования в зависимости от выделенных факторов риска приведены в таблице 9 и на рисунке 21.

Рис. 21. Кривые дожития больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования в зависимости от порогового значения: а - объемной скорости портального кровотока; б - индекса пульсации печеночной артерии.

Таким образом, у больных циррозом печени по мере прогрессирования фиброзно-некротических изменений развиваются серьезные нарушения регионарной гемодинамики. Выраженная воспалительная инфильтрация и прогрессирование некротических процессов сопровождаются ростом индекса гистологической активности и приводят к увеличению сосудистой резистентности кровотоку с перестройкой гемодинамики по гипердинамическому типу и редукции портального притока крови. Данные изменения обуславливают прогрессирование дисфункции печени. Существующие нарушения регионарной гемодинамики у больных циррозом убедительно доказывают необходимость предоперационной оценки состояния портопеченочного кровообращения. Снижение объемной скорости портального кровотока менее 600 мл/мин и превышение индекса пульсации печеночной артерии более 1,8 являются неблагоприятными факторами долгосрочной выживаемости больных циррозом после селективного и парциального портокавального шунтирования.

Дифференцированный подход к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени

В качестве основного статистического метода для разработки решающего правила выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии применен патометрический алгоритм распознавания факторов риска для выживаемости. Последние включали: выраженность отечно-асцитического синдрома, уровень общего билирубина, уровень альбумина, креатинин плазмы крови, объемный воротный кровоток и индекс пульсации печеночной артерии, скорость плазменной элиминации красителя (или остаточная концентрация ИЦЗ на 15 мин), объем паренхимы печени и тяжесть некро-воспалительного процесса в печени. Различия между средними значениями данных параметров у пациентов с длительными сроками выживания и неудовлетворительными отдаленными результатами были высоко достоверны, что подтверждает их значимую информативность. У каждого признака выделены диапазоны соответствующие его пороговым значениям. В результате расчетов сформирован диагностический комплекс, в котором каждому исследуемому показателю соответствует строго определенный диагностический балл (табл.10). Наиболее весомые диагностические коэффициенты имели следующие параметры: отсутствие асцита, объемная скорость портального кровотока, скорость плазменной элиминации индоцианина и объем печени.

Таблица 10

Диагностическая таблица решающего правила выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии

Параметр Диагностический балл

?2=32,6, критерий Пирсона, р=0,001 Нет +3

умеренный -1

выраженный, резистентный -2

Общий билирубин, мкмоль/л

?2=23,2, критерий Пирсона, р=0,001 менее 43 +1


загрузка...