Аутоиммунные аспекты патогенеза и профилактики перинатальных осложнений при сахарном диабете у матери (13.09.2010)

Автор: Будыкина Татьяна Сергеевна

/ и 10,7% случаях соответственно.

Угроза прерывания беременности отмечалась в 35,5% случаев, а частота угрозы преждевременных родов в 30,1% наблюдений, однако достоверных различий между исследуемыми группами выявлено не было.

Таким образом, у 92,5% беременных с СД, имеющих нарушения органоспецифического и у 93,0% органонеспецифического иммунитета отмечалось осложненное течение беременности.

Оценивая особенности в показателях кровотока в аорте, пуповине плода и спиральных артериях в зависимости от разных типов аутоиммунных, нарушений не выявлено. Только снижение резистентности в среднемозговой артерии плода коррелирует с тяжестью постнатального поражения ЦНС.

Установлена взаимосвязь в динамике изменения параметров плацентарного лактогена и прогестерона и нарушений органоспецифичной иммунореактивности. При изолированном повышении АТ-И отмечается тенденция к возрастанию концентрации плацентарных гормонов на протяжении всего гестационного процесса, при этом уровень плацентарного лактогена достигал самых высоких значений (78-90П) среди всех обследованных беременных (p<0,008) после 28 нед., а концентрация прогестерона уже с 18-19 нед. достоверно (p<0,01) превышала аналогичные показатели у пациенток других групп, достигая максимума (70-90П) в сроке 28-32 нед.

При изолированной гиперпродукции АТ-Р характерным признаком нарушений в плацентарном компоненте ФПК является сниженная (не превышающая 50 П уровня) продукция данных гормонов на протяжении всего гестационного процесса, при этом уровень плацентарного лактогена принимал наиболее низкие значения (18-30 П) после 26 нед. гестации (p<0,01). На фоне низкой (<40 П) продукции прогестерона в течение беременности (p<0,03), наиболее выраженный спад уровня гормона (ниже 20 П) имел место на сроках 14-18 нед. и после 30 нед. беременности.

Следует отметить, что характер изменения плацентарных показателей в 1-ой группе приближен к динамике аналогичных параметров 2-ой группы.

Динамика уровня эстриола на протяжении беременности во всех исследуемых группах имела сходный характер: умеренное снижение в 1 триместре, падение концентрации (за исключением 4 группы) в начале второго, последующая тенденция к нарастанию во 2-ой половине гестации. Уровень кортизола - в первой половине беременности во всех исследуемых группах значительно повышен, а в дальнейшем существенное падение концентрации гормона наблюдалось у пациенток 3-ей и 4-ой групп, причем в последнем случае изменения носили достоверный характер по сравнению с другими группами (p<0,01). Данный факт может говорить о срыве компенсаторных возможностей адаптационных систем в организме плода.

Уровень (-фетопротеина у пациенток первых трех групп имел тенденцию к возрастанию (>65П), начиная со 2 половины гестации, что свидетельствовало о недостаточной функциональной зрелости плода. В гиперреактивной по АТ-И группе указанные изменения являлись более стойкими и выраженными (70-90П), (p<0,05), у беременных, гипореактивных к обоим антигенам (4 группа), концентрация (-фетопротеина находилась на достоверно (p<0,03) более низком уровне в течение всего процесса гестации.

У женщин, с изолированным повышением АТ-И, достоверно чаще (p<0,01) имело место рождение детей с нормальной и крупной массой тела (перинатальных потерь в этой группе не наблюдалось). Синдром задержки развития плода отмечался в 26% случаев, наиболее часто в 3-ей (гиперреактивной по АТ-Р) группе - у 27 пациенток (75%), p<0,0008. Самый высокий процент перинатальных потерь (25%) был отмечен среди пациенток, имеющих высокую иммунореактивность только антирецепторных антител (3 группа), а также характеризующихся гипопродукцией АТ-И и АТ-Р (4 группа) - 16%. Аналогичный показатель в 1 группе (с высоким уровнем сывороточной реактивности к обоим антигенам) составил 5,3%.

Гормональная функция ФПК у беременных с СД, имеющих нарушения органонеспецифического звена иммунитета имела свои особенности в зависимости от типа нарушений. Высокая концентрация плацентарного лактогена коррелирует с высоким уровнем органонеспецифических аутоантител. При сравнении уровня содержания плацентарного лактогена в плазме крови у женщин с СД в III С группе его медиана соответствовала 75,8 (19,75-89,65) П уровню, достоверно (р<0,005) превышала аналогичные показатели в остальных группах. В III С группе концентрация эстриола соответствовала 81,4 (68,1-94,1) П уровня, что достоверно (р<0,001) отличало их от беременных I А и II В групп и свидетельствовало о значительном напряжении функции ФПК. Продукция кортизола в IIIС группе находилась значительно выше популяционных нормативов, что свидетельствует о значительном напряжении компенсаторных механизмов у матери и плода и достоверно (р<0,001) отличало их от пациенток I А и II В групп .

На основании определения концентрации в плазме крови плодовых и плацентарных гормонов, а также ультразвуковых методов исследования плода ФПН у беременных с СД, имеющих нарушения органонеспецифического звена иммунитета, диагностировалось в 24,7% случаев. Обращает на себя внимание, что в группе пациенток, у которых беременность протекала на фоне иммуносупрессии, ФПН имела место в 90,1% случаев, тогда как в I А и II В группах в 17,7% и 14,3% случаев соответственно.

Дети с явлениями макросомии (перцентиль массы тела превышал 75 П уровень) встречались во всех сравниваемых группах. В III С (гиперреактивной) группе макросомия – имела место во всех 100% случаев. Во II В (сочетанных, разнонаправленных нарушений) группе макросомия выявлялась у 71,4% новорожденных. Наименьшее их число отмечалось в I А (гипореактивной) группе и составляло 37,1%. Признаки гипотрофии (перцентиль массы тела располагался ниже 25 П уровня) были более характерны для новорожденных в I А группы у 11(20,4%), что свидетельствовало о наличие плацентарной недостаточности.

Можно представить следующие варианты развития ФПН: Гипореактивность как органонеспецифического, так и органоспецифического звеньев иммунитета приводит к развитию ФПН со снижением уровня плодовоплацентарных гормонов и гипотрофией плода.

Гиперпродукция органонеспецифических и органоспецифических аутоантител приводит к развитию ФПН с повышением (напряжением) уровня плодово-плацентарных гормонов и с макросомией плода.

Тяжесть состояния новорожденного в течение раннего неонатального периода в данной работе была основным критерием оценки антенатальных повреждений плода. В работе было применено условное разделение новорожденных и их матерей на пять групп (группы А...Е) с выраженными различиями в клиническом состоянии и проявлениями поражения ЦНС, а также разными исходами раннего неонатального периода. В таблице 4 представлены данные о характере течения раннего неонатального периода в зависимости от изменений органоспецифического иммунитета у их матерей.

Таблица 4

Характер течения раннего неонатального периода в зависимости от изменений органоспецифического иммунитета у их матерей

Группа А

n(%) Группа В n(%) Группа С n(%) Группа D n(%) Группа E n(%) всего n(%)

1 группа 10 (12,1) 13* (15,8) 10 (12,1) 45 (55,1) 4 (4,9) 82 (35)

2 группа 13* (21,6) 18* (30,0) 14 (23,3) 15 (25,1) - 60 (25,6)

3 группа 2 (5,5) 3 (8,5) 2 (5,5) 20** (55,5) 9** (25) 36(15,3)

4 группа 4 (7,1) 3 (5,6) 4 (7,1) 36** (64,2) 9** (16) 56 (24,1)

всего n(%) 29 (12,3) 37 (15,8) 30 (12,8) 116 (49,6) 22 (9,5) 234

(достоверность р<0,002 с 3 и 4 группами

((достоверность р<0,002 с 1 и 2 группами

Следует отметить, что самая благоприятная в отношении прогноза рождения детей с удовлетворительным течением раннего неонатального периода (группы А+В) является 2 группа, с изолированным повышением антител к инсулину 51,6%, что достоверно больше, чем в других группах (р<0,002).

В таблице 5 представлены данные о частоте встречаемости в изучаемых группах пациенток с СД, имеющими нарушения органонеспецифического иммунитета, новорожденных в зависимости от течения у них раннего неонатального периода.

Таблица 5

Характер течения раннего неонатального периода в зависимости от изменений органонеспецифического иммунитета у их матерей

Группа А Группа В Группа С Группа D Группа E всего

IА группа 1 (9,1) 2 (18,2) 2 (18,2) 6** (54,5) - 11

IIВ группа 5* (17,9) 7* (25,0) 9 (32,1) 6 (21,4) 1* (3,6) 28

IIIС группа 2 (3,7) 9 (16,7) 12 (22,2) 31** (57,4) - 54

всего 8 (8,6) 18 (19,3) 24 (25,8) 43 (45,2) 1 (1,1) 93

(достоверность р<0,002 с I А+ III С

((достоверность р<0,002 с II В

Самые неблагоприятные в отношении прогноза являются I А и III С группы (54,5% и 57,4% тяжелых детей соответственно. Во II В группе разнонаправленных изменений органонеспецифического иммунитета у матерей с СД отмечается достоверно большее число детей с удовлетворительным состоянием 42,9% (р<0,002).

Таблица 6


загрузка...