Коррекция вторичных повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями (13.07.2009)

Автор: Петриков Сергей Сергеевич

На городской научно-практической конференции «Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями», Москва, 2008;

На III конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2009.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов. Из них - 8 в центральной печати, рекомендованной ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы (содержащего 42 отечественных и 298 зарубежных источника). Текст диссертации изложен на 268 страницах машинописи, включает 76 таблиц и 37 рисунков.

Содержание работы

Общая характеристика больных

С 2002 по 2009 гг. в отделении реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных НИИ скорой помощи имени Н.В.Склифосовского были обследованы 530 больных с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением уровня бодрствования до 8 и менее баллов по Шкале Комы Глазго. Средний возраст пациентов составил 44,2±14,5 лет. Мужчин было 380, женщин – 150. У 350 больных (66%) была тяжелая черепно-мозговая травма, у 121 (23%) – САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, у 39 (7%) – геморрагический инсульт, у 20 (4%) – разрыв артериовенозной мальформации.

Для решения поставленных задач методом случайной выборки обследовали 125 больных с внутричерепными кровоизлияниями. У 69 больных (55%) была тяжелая ЧМТ, у 29 (23%) – САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, у 15 (12%) – геморрагический инсульт, у 12 (10%) – разрыв артериовенозной мальформации). Средний возраст пострадавших с тяжелой ЧМТ составил 43,4±16,9 лет. Мужчин было 56, женщин – 13. Большинству больных были выполнены оперативные вмешательства по удалению внутричерепных гематом. Исключение составили 8 пациентов, у которых ушиб головного мозга не сопровождался формированием внутричерепной гематомы. Из них семи больным (10%) выполнили только установку датчика измерения ВЧД, а одного не оперировали. Средний возраст больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга составил 47,9±12,2 лет. Мужчин было 13, женщин – 16. Клипирование артериальной аневризмы было выполнено 76% пациентов. Оценка по шкале W.Hunt-R.Hess перед включением в исследование у 5 больных была 1 (17%), у 9 – 2 (31%), у 8 – 3 (28%), у 7 – 5 (24%). Средний возраст больных с геморрагическим инсультом составил 56,7±9,3 лет. Мужчин было 9, женщин – 6. Все больные были оперированы. Семи пациентам была выполнена пункционная аспирация и локальный фибринолиз внутримозговой гематомы, восьми больным – удаление внутримозговой гематомы. Средний возраст больных с разрывом артериовенозных мальформаций составил 33,7±10,5 лет. Мужчин было 5, женщин – 7. У четырех больных была АВМ 4-5 балла по классификации R.F. Spetzler и N.A. Martin, у 8 пациентов – 2-3 балла. Все больные были оперированы. Восьми пациентам было выполнено иссечение мальформации, трем – эмболизация АВМ, одному – только установка паренхиматозного датчика измерения ВЧД.

Методы обследования

Клинико - неврологический осмотр

Клинико-неврологический осмотр проводили всем пациентам при поступлении в отделение реанимации и в дальнейшем каждые 4 часа (при необходимости чаще). Оценивали уровень бодрствования, наличие очаговых и дислокационных симптомов. Для количественной оценки уровня бодрствования использовали Шкалу Комы Глазго. Тяжесть состояния больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга оценивали при помощи шкалы W.Hunt – R.Hess. Для оценки артерио-венозных мальформаций использовали классификацию R.F. Spetzler и N.A. Martin. Исходы заболевания оценивали при помощи Шкалы Исходов Глазго.

Компьютерная томография головного мозга

Компьютерную томографию головного мозга проводили всем больным в первые – вторые сутки после поступления в отделение реанимации (n=530). Исследование осуществляли на спиральном томографе «Hispeed CT\e» (General Electric, США). КТ выполняли сотрудники лаборатории радиоизотопных методов исследования и КТ. Сканирование мозга осуществляли после выполнения боковой сканограммы параллельно орбито- меатальной линии с толщиной срезов и шагом томографа 5 и 10 мм. При отсутствии положительной динамики через 12-24 часа проводили повторную КТ головного мозга. При нарастании или появлении новой неврологической симптоматики проводили экстренное КТ исследование.

Лабораторное обследование

При поступлении в отделение реанимации и в дальнейшем каждые сутки (при необходимости чаще) всем пациентам определяли концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, уровень гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина плазмы крови, кислотно-основное состояние венозной и артериальной крови, концентрацию натрия и калия в плазме крови. Проводили общеклиническое исследование мочи.

Рентгенография органов грудной клетки

При поступлении в отделение реанимации и в дальнейшем каждые 4 суток (при необходимости чаще) всем пациентам проводили рентгенографию грудной клетки в прямой проекции при помощи передвижного рентгеновского аппарата. Оценивали состояние легочной ткани и наличие каких либо патологических изменений (признаки пневмонической инфильтрации, гидроторакса, пневмоторакса, ателектаза).

Дигитальная субтракционная ангиография

Дигитальную субтракционную ангиографию всех интракраниальных сосудистых бассейнов проводили 121 больному с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, 28 больным с геморрагическим инсультом и 20 пациентам с разрывами АВМ для установления источника кровоизлияния. Исследование проводили на аппарате фирмы «General Electric», США сотрудники отделения ангиографии.

Транскраниальная допплерография

Транскраниальную допплерографию проводили 105 пациентам с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга для оценки динамики церебрального сосудистого спазма с первых суток нахождения в отделении реанимации. Для проведения исследований использовали аппарат для транскраниальной допплерографии «MultiDop T», DWL Elektronische Systeme GmbH, Германия. Исследование проводили совместно с сотрудниками лаборатории ультразвуковых методов исследования.

Измерение внутричерепного давления

Измерение внутричерепного давления осуществляли 75 больным. Мониторинг ВЧД проводили при помощи вентрикулярных и паренхиматозных датчиков. Для определения давления в желудочках головного мозга использовали гидравлические системы «Hanni-Set» (Германия) и монитор «Spiegelberg: Brain-Pressure Monitor» (Германия). Для паренхиматозного измерения ВЧД применяли мониторы «Codman ICP Express» (США) и «Spiegelberg: Brain-Pressure Monitor» (Германия). Паренхиматозное измерение проводили в полушарии, контрлатеральном основному поражению. После установки паренхиматозного датчика для измерения ВЧД в обязательном порядке проводили КТ головного мозга для визуализации положения датчика в веществе мозга.

Оценка системной гемодинамики

Показатели системной гемодинамики определяли у 41 пациента методом транспульмональной термодилюции при помощи монитора «Agilent» М1166А (Германия) с интегрированным модулем «PICCO plus» либо отдельного монитора «PICCO plus» (Германия). Для проведения измерений катетеризировали одну из подключичных или внутренних яремных вен, а также устанавливали специальный катетер с термистором Pulsiocath PV2015L20 (Германия) в бедренную артерию в проксимальном направлении. Артериальный катетер использовали для постоянного измерения АД, определения температуры крови и взятия проб артериальной крови. В катетер, установленный в центральную вену, в течение 7 сек вводили 10 – 15 мл физиологического раствора хлорида натрия, охлажденного до 7°С и менее. Температуру вводимого раствора фиксировали термодатчиком, закрепленным на центральном венозном катетере. Термодатчик, расположенный на конце артериального катетера, находящегося в бедренной артерии, фиксировал температуру холодовой метки после прохождения малого круга кровообращения. По полученным данным монитор выстраивал кривую термодилюции и по методу Стьюарта-Гамильтона рассчитывал параметры системной гемодинамики. Для избежания ошибок, связанных с введением раствора, каждый раз проводили три последовательных термодилюции и рассчитывали средние значения полученных показателей.

Измерение артериального давления

Артериальное давление измеряли как инвазивно (61 больной), так и неинвазивно (469 больных). Для постоянной оценки АД проводили катетеризацию лучевой артерии или использовали катетер в бедренной артерии, установленный для проведения транспульмональной термодилюции.

Определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены

Исследование насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены проводили у 46 больных. Для измерения SvjO2 устанавливали катетер для катетеризации центральных вен ретроградно в луковицу внутренней яремной вены. После установки верифицировали положение катетера при помощи рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции (при правильной установке кончик катетера проецировался на уровень сосцевидного отростка височной кости). Исследование проб венозной крови проводили в лаборатории (газоанализатор «ABL 800», Radiometr, Дания).

Определение напряжения кислорода в веществе головного мозга

Измерение PbrO2 проводили 6 больным. Для определения PbrO2 через специальное устройство для фиксации («bolt»), в пораженное и условно «интактное» вещество головного мозга устанавливали полярографические электроды c длинной мембраны 13 мм («REVOXODE Brain Oxygen Catheter-Micro-Probe», Германия) и датчики измерения температуры мозга («TRERMOCOUPLE Brain Temperature Catheter-Micro-Probe», Германия). Положение датчиков в веществе головного мозга визуализировали при помощи компьютерной томографии. После установки датчики подсоединяли к монитору «LICOXCMP( Tissue Oxygen Pressure Monitor» (Германия).

Тканевой микродиализ

Тканевой микродиализ проводили 10 пациентам. Через фрезевое отверстие, либо через специальное устройство для фиксации («bolt»), в пораженное и условно «интактное» вещество головного мозга устанавливали специальные двуполостные катетеры (CMA 70, Швеция), конечный отдел которых представлен полупроницаемой мембраной (длина мембраны 10 мм, поры 20000 Дальтон). Положение катетеров в веществе головного мозга визуализировали при помощи компьютерной томографии. После установки катетера к его внутреннему каналу подключали специальный инфузионный насос с раствором, близким по электролитному составу к интерстициальной жидкости мозга (Perfusion Fluid CNS, Швеция) и начинали перфузию со скоростью 0,3 мкл/мин. Для накопления достаточного количества диализата требовалось 15 – 20 минут. После этого микропробирку помещали в специальный биохимический анализатор, позволяющий определять концентрацию глюкозы, глицерола, лактата и пирувата («ISCUS Clinical Microdialysis Analyser», Швеция).

Методы интенсивной терапии

Всем больным проводили стандартную интенсивную терапию. Инфузионную терапию осуществляли комбинацией коллоидных и кристаллоидных препаратов. Объем и структуру инфузии определяли при помощи расчета потребностей больных в жидкости и/или на основании данных инвазивного мониторинга системной гемодинамики. Энтеральное питание начинали с первых суток нахождения больного в отделении реанимации из расчета 20 – 25 ккал на кг массы тела в сутки. Всем пациентам проводили искусственную вентиляцию легких с дыхательным объемом 8-10 мл на кг идеальной массы тела. Стремились поддерживать РаСО2 в пределах 30 – 40 мм рт. ст. При появлении признаков острого повреждения легких или острого респираторного дистресс синдрома уменьшали дыхательный объем до 6-7 мл/кг идеальной массы тела. Головной конец кроватей держали приподнятым на 30 - 40?. Обезболивающие и седативные препараты использовали при необходимости проведения инвазивных процедур (трахеостомия, катетеризация сосудов) и психомоторном возбуждении пациента.

Методы оценки глобальной и регионарной

церебральной оксигенации в диагностике ишемии головного мозга

Для определения чувствительности методов оценки церебральной оксигенации обследовали 6 больных. У 4 пациентов была тяжелая ЧМТ, у 2-х – САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, осложненное выраженным ангиоспазмом. Всем больным проводили инвазивный мониторинг ВЧД, оценивали Tbr, PbrO2 и определяли биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном (пор) и условно «интактном» (инт) веществе головного мозга. Пяти больным измеряли показатели системной гемодинамики и SvjO2. Провели сопоставление показателей PbrO2, SvjO2 и церебрального метаболизма при развитии глобальной и регионарной ишемии головного мозга.


загрузка...